Update ESC-Leitlinie: Myokardiale Revaskularisation

2019 ◽  
Vol 144 (20) ◽  
pp. 1417-1422
Author(s):  
Patrick Behm ◽  
Thomas Nührenberg ◽  
Florian Bönner ◽  
Franz-Josef Neumann
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Perkutane Koronarintervention ◽  
Drug Eluting Stents ◽  
Bypass Operation ◽  
Myokardiale Revaskularisation ◽  
Unfraktioniertes Heparin ◽  
Drug Eluting

Was ist neu Präprozedurale, diagnostische und die Wahl der Revaskularisationsstrategie betreffende Aspekte Interventionen zur Revaskularisation sollten nur an Kliniken mit ausreichend hohen Fallzahlen bzw. ausreichend hoher Expertise erfolgen. Die Indikation zur Revaskularisation kann bei stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) aus prognostischen sowie symptomatischen Gründen gestellt werden. Zur Indikationsstellung ist eine Ischämie-Testung wichtig; hier stehen verschiedene nichtinvasive Techniken zur Verfügung. Ob eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder Bypass-Operation durchgeführt werden soll, ist möglichst evidenzbasiert auch mithilfe von Risiko-Scores zu entscheiden. Wichtig ist zudem die Nephroprotektion: Laut Klasse-I-Empfehlung soll bei allen Patienten vor Intervention das Risiko für das Auftreten eines kontrastmittelinduzierten Nierenversagens abgeschätzt werden. Zudem ist eine ausreichende Hydrierung zu gewährleisten. Intraprozedurale, die Revaskularisation selbst betreffende Neuerungen Für die Intervention ist der radiale Zugangsweg dem femoralen vorzuziehen. Der arterielle Bypass ist dem venösen überlegen. Für die intraprozedurale Beurteilung der Flussreserve in stenosierten Koronargefäßen gibt es geänderte Empfehlungen. Bezüglich der zu verwendeten Stents sind „drug-eluting stents“ (DES) der neuen Generation erste Wahl. Als Antikoagulans während der Intervention wird unfraktioniertes Heparin empfohlen. Postprozedurale Aspekte nach erfolgter Myokardrevaskularisation Nach erfolgter Revaskularisation soll der Patient im Hinblick auf mögliche Ischämien systematisch reevaluiert werden. Zur antithrombotischen Therapie ist Clopidogrel bevorzugt mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) zu kombinieren (statt mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)). Bei bestimmten Patienten kann von einer Therapie mit potenteren P2Y12-Rezeptorantagonisten auf Clopidogrel umgestellt werden.

Update ESC-Leitlinie 2017 – Akuter Myokardinfarkt (STEMI)

2018 ◽  
Vol 143 (11) ◽  
pp. 797-801 ◽  
Author(s):  
Christian Jung ◽  
Albrecht Elsässer
Keyword(s):  
Medikamentöse Therapie ◽  
Perkutane Koronarintervention ◽  
Akuter Myokardinfarkt ◽  
Drug Eluting Stents ◽  
Wird Eine ◽  
Culprit Lesion ◽  
Drug Eluting

Was ist neu? Diagnose des ST-Strecken-Hebungsinfarkts Die aktualisierte Leitlinie zum ST-Hebungsinfarkt (STEMI) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) definiert den ersten qualifizierten medizinischen Kontakt genauer: Hierunter versteht man die Anwesenheit von medizinischem Personal, welches in der Lage ist, ein EKG zu schreiben und zu interpretieren. Von diesem sollte die Arbeitsdiagnose STEMI gestellt und die definierten Maßnahmen zur schnellstmöglichen Revaskularisation organisiert werden (ideal < 90Minuten). In der EKG-Beurteilung wurde der Nachweis eines neu aufgetretenen kompletten Rechtsschenkelblocks in der Bewertung dem eines entsprechenden Linksschenkelblocks gleichgestellt. Akutmanagement und Notfallversorgung Die perkutane Koronarintervention (PCI) ohne vorherige Lysetherapie ist als Standardversorgung etabliert. Eine Versorgungszeit von Diagnosestellung bis PCI von unter 90 Minuten ist zu gewährleisten, in einem PCI-Zentrum binnen 60 Minuten. Die medikamentöse Notfallversorgung besteht aus unfraktioniertem Heparin, ASS und ggf. Sedativa und Analgetika. Aufgrund aktueller Studienergebnisse sollte eine Sauerstoffgabe via Nasenbrille nur bei Hypoxämie (Sauerstoffsättigung < 90 %) erfolgen. Revaskularisationsstrategie Die Versorgungsstrategie der Wahl ist die perkutane Koronarintervention mit der dezidierten Präferenz des radialen Zugangsweges. Der Einsatz von Drug-eluting-Stents sollte uneingeschränkt erfolgen, die Thrombusaspiration spielt in der Routinebehandlung keine Rolle mehr. Bei stabilen Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung sollte eine komplette Revaskularisation angestrebt werden. In der Index-Prozedur steht die Versorgung der „culprit lesion“ im Mittelpunkt, der Interventionszeitpunkt der weiteren relevanten Stenosierungen in den Nicht-Infarkt-Gefäßen ist patienten- und prozedurabhängig. Medikamentöse Therapie Die periprozedurale Standardantikoagulation erfolgt mittels Heparin, die Bedeutung von Bivalirudin wurde hier abgewertet. Standard bleibt ebenso weiterhin eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT), bevorzugt mit den Präparaten Ticagrelor oder Prasugrel in Kombination mit ASS. Die Dauer der DAPT sollte im Kontext des Ischämie- und Blutungsrisikos festgelegt werden, grundsätzlich wird eine Dauer von 12 Monaten empfohlen. Ein Fokus in der Nachsorge der Patienten liegt in der Reduktion des LDL-Cholesterins mit einem Zielwert < 70 mg/dl. Myokardinfarkt mit nicht obstruktiven Koronararterien Neu in den Leilinien aufgenommen ist unter dem Thema unklarer STEMI ein Kapitel zu Myokardinfarkt mit nicht obstruktiven Koronararterien (MINOCA). Hier werden die möglichen Differenzialdiagnosen vorgestellt sowie deren Verifizierung diskutiert.

Drug-Eluting Stents Equal on Thrombosis

2012 ◽  
Vol 45 (14) ◽  
pp. 8
Author(s):  
MICHELE G. SULLIVAN
Keyword(s):  
Drug Eluting Stents ◽  
Drug Eluting

Drug-eluting stents for treatment of focal infrapopliteal lesions

VASA ◽  
2012 ◽  
Vol 41 (2) ◽  
pp. 90-95 ◽  
Author(s):  
Rastan ◽  
Noory ◽  
Zeller
Keyword(s):  
Limb Salvage ◽  
Bare Metal Stents ◽  
Target Lesion ◽  
Drug Eluting Stents ◽  
Metal Stents ◽  
Target Lesion Revascularisation ◽  
Randomized Studies ◽  
Drug Eluting ◽  
The Mean

We have investigated the role of drug-eluting stents on patency rates after treatment of focal infrapopliteal lesions in patients with intermittent claudication and critical limb ischemia. Reports indicate that drug-eluting stents reduce the risk of restenosis after percutaneous infrapopliteal artery revascularization. A Pub Med, EMBASE, Cochrane database review search of non-randomized studies investigating patency rates, target lesion revascularisation rates, limb salvage rates and mortality rates in an up to 3-year follow-up period after drug-eluting stent placement was conducted. In addition, preliminary results of randomized studies comparing drug-eluting stents with bare-metal stents and plain balloon angioplasty in treatment of focal infrapopliteal lesions were included in this review. A total of 1039 patients from 10 non-randomized and randomized studies were included. Most commonly used drug-eluting stents were sirolimus-eluting. The mean follow-up period was 12.6 (range 8 - 24). The mean 1-year primary patency rate was 86 ± 5 %. The mean target lesion revascularization rate and limb salvage rate was 9.9 ± 5 % and 96.6 %±4 %, respectively. Results from non-randomized and preliminary results from prospective, randomized trials show a significant advantage for drug-eluting stents in comparison to plain balloon angioplasty and bare-metal stents concerning target lesion patency and in parts target lesion revascularisation. No trial reveals an advantage for drug-eluting stents with regard to limb salvage and mortality.

Pharmakologie der Heparine und der direkten Antikoagulanzien

2008 ◽  
Vol 28 (05) ◽  
pp. 400-420 ◽  
Author(s):  
S. Alban
Keyword(s):  
Vitamin K ◽  
Unfraktioniertes Heparin ◽  
Faktor Xa

ZusammenfassungJahrzehntelang beschränkten sich die Optionen für die Anti koagulation auf unfraktioniertes Heparin (UFH) und Vitamin-K-Antagonististen (VKA). Mit der Einführung der niedermolekularen Heparine (NMH) wurde die kurz- und mittelfristige Antikoagulation entscheidend verbessert; eine Alternative zu den VKA für die Langzeitanwendung steht noch aus. Da die Heparine belegen, dass Faktor Xa und Thrombin geeignete Angriffspunkte für die Antikoagulation darstellen, konzentriert sich die industrielle Antikoagulanzien- Forschung auf die Entwicklung direkter Thrombin- (DTI) und Faktor-Xa-Inhibitoren (DXI). Die verfügbaren bzw. in der Entwicklung am weitesten fortgeschrittenen Antikoagulanzien lassen sich in zwei Klassen einteilen: 1.) Glyko-Antikoagulanzien mit den natürlichen sulfatierten Glykosaminoglykanen (GAG) (UFH, NMH, Danaparoid) und den synthetisch hergestellten Oligosacchariden (Fondaparinux, Idraparinux und SR123781A), 2.) Xenobiotika, d. h. Proteine und chemisch-synthetische Moleküle. Die Glyko-Antikoagulanzien wirken partiell (GAG) oder ausschließlich (Oligosaccharide) durch die Katalyse von Antithrombin (AT), während die Xenobiotika direkt Thrombin oder Faktor Xa hemmen. Zurzeit stehen mit Lepirudin, Bivalirudin, Argatroban drei parenterale DTI sowie mit Dabigatranetelxilat ein oraler DTI für begrenzte Anwendungsgebiete zur Verfügung. Mit Rivaroxaban wurde kürzlich der erste orale DXI zugelassen. In dieser Übersicht werden die Entwicklung der Antikoagulanzien und das pharmakologische Profil der in der Praxis eingesetzten Antikoagulanzien beschrieben.

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