Ulcus cruris: Die häufigen, makrovaskulären Ursachen

Zusammenfassung. Vier Pathologien bilden zusammen die makrovaskulären Ursachen des Ulcus cruris: Venöse Ulzera (50 %), gemischte venös-arterielle Ulzera (20 %), arterielle Ulzera (5 %) und das Ulcus hypertonicum Martorell (5 %). Die übrigen 20 % verteilen sich auf sehr viele weitere Ursachen. Jedes Ulcus cruris erfordert eine vaskuläre (arterielle und venöse) Abklärung, gegebenenfalls ergänzt durch Biopsie, Mikrobiologie, und eine vertiefte internistische Diagnostik. Venöse Ulzera werden zunächst durch Kompression therapiert. Insuffiziente Stammvenen und deren Seitenäste werden saniert, sofern das tiefe Venensystem durchgängig ist. Okkludierte Beckenvenen werden nach Möglichkeit rekanalisiert und gestentet. Refraktäre venöse Ulzera werden je nach Fläche mit Spalthaut oder Punch Grafts gedeckt. Je nach Ausdehnung der Dermatolipofasziosklerose kann zuvor die Fibrose mit der «Shave-Therapie» oder Fasziektomie abgetragen werden. Mit der Unterdruck-Wundtherapie können tiefere oder kritisch kolonisierte Wunden konditioniert werden. Hautersatzverfahren sind eine Alternative zur Behandlung oberflächlicher venöser Ulzera ohne Epithelisierungstendenz. Für alle weiteren Indikationen muss ihr Stellenwert noch näher untersucht werden. In der chirurgischen Behandlung komplexer chronischer Wunden führt der Aufbau einer Neo-Dermis vor einer Hautverpflanzung zu einer stabileren Narbe. Gemischte venös-arterielle Ulzera (Ulcus cruris mixtum) heilen langsamer und rezidivieren häufiger. Die Kompressionstherapie muss reduziert werden. Bei ausbleibendem Therapieerfolg wird eine arterielle Revaskularisation angestrebt, womit das gemischte in ein venöses Ulcus cruris umgewandelt wird. Arterielle Ulzera (Ulcus cruris arteriosum) benötigen in aller Regel eine arterielle Revaskularisation und danach eine Spalthautverpflanzung. Das Ulcus hypertonicum Martorell ist noch vielerorts unbekannt und wird oft mit dem Pyoderma gangraenosum verwechselt, was die Therapie in eine falsche Richtung lenkt. Wundchirurgie in kleinerer oder grösserer Form, Antibiotika-Therapie bei klinisch relevanter Superinfektion, und Hautverpflanzungen, oft mehrfach wiederholt, führen in aller Regel zur Abheilung dieser äusserst schmerzhaften und bei falscher Behandlung potenziell lebensgefährlichen Wunden.

Arteriovenöse Beinulzera (Ulcus cruris mixtum)

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass auch beim aspektmäßig typisch venösen Ulzera cruris nicht selten eine zusätzlich relevante periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) vorliegt. Ausmaß und Morphologie der venösen und der arteriellen Erkrankung sollten im Rahmen der diagnostischen Abklärungen erfasst werden, um ein Behandlungskonzept zu erstellen. Regelmäßige Verlaufskontrollen dienen dazu, dieses Konzept zu bestätigen oder aber auch im Falle einer Persistenz oder Verschlechterung der Läsion zu ändern. Die Kompressionstherapie bildet den Grundpfeiler der Behandlung. Eine Behandlung der venösen Komponente mit Ausschaltung einer Varikose und damit nachhaltiger Reduktion der lokalen venösen Hypertonie sowie die arterielle Revaskularisation bieten aktive Therapieoptionen, welche die Heilung der Läsion unterstützen können und dem Rezidiv vorbeugen.

Ulcus cruris bei Kollagenosen

Zusammenfassung Ziel: Wir beurteilten die Ätiologie von Ulcera crurum bei Patienten mit Kollagenosen und evaluierten den Heilungsverlauf nach gezielter, kausaler Behandlung. Methoden: Retrospektive klinische Studie mit 20 konsekutiven Patienten: rheumatoide Arthritis (n = 12), progressive systemische Sklerose (n = 7), systemischer Lupus erythematodes (n = 1). Ergebnisse: Folgende relevanten Pathologien wurden vorgefunden: Makrozirkulation (insgesamt 17; arteriell 10, venös 10, kombiniert 3), kutane leukozytoklastische Vaskulitis (5), Steroid-induzierte Hautatrophie (8), arthrogenes Stauungssyndrom (9), dystrophe Kalzinose (3). Folgende Interventionen wurden durchgeführt: Arterielle Revaskularisation (9), Krossektomie und Stripping von insuffizienten Stammvenen (7), Spalthauttransplantation (17), wovon fünfmal unter Immunsuppression bei Vaskulitis. Bei Studienabschluss waren 13 abgeheilt, 4 gebessert (90% geheilt) und 3 unverändert; ferner 1 Unterschenkelamputation der Gegenseite, ein Patient verstarb. Schlussfolgerung: Ulcera crurum bei Patienten mit Kollagenosen haben meistens eine multifaktorielle Ätiologie. Die Verbesserung der arteriellen und venösen Makrozirkulation ist der wichtigste Schritt in der Therapieplanung. Selbst dann benötigen noch drei Viertel aller Patienten eine Spalthauttransplantation, um die chronische Wunde unter verbesserten Voraussetzungen zur Abheilung oder Besserung zu bringen.

Ulcus cruris bei Kollagenosen

Zusammenfassung Ziel: Wir beurteilten die Ätiologie von Ulcera crurum bei Patienten mit Kollagenosen und evaluierten den Heilungsverlauf nach gezielter, kausaler Behandlung. Methoden: Retrospektive klinische Studie mit 20 konsekutiven Patienten: rheumatoide Arthritis (n = 12), progressive systemische Sklerose (n = 7), systemischer Lupus erythematodes (n = 1). Ergebnisse: Folgende relevanten Pathologien wurden vorgefunden: Makrozirkulation (insgesamt 17; arteriell 10, venös 10, kombiniert 3), kutane leukozytoklastische Vaskulitis (5), Steroid-induzierte Hautatrophie (8), arthrogenes Stauungssyndrom (9), dystrophe Kalzinose (3). Folgende Interventionen wurden durchgeführt: Arterielle Revaskularisation (9), Krossektomie und Stripping von insuffizienten Stammvenen (7), Spalthauttransplantation (17), wovon fünfmal unter Immunsuppression bei Vaskulitis. Bei Studienabschluss waren 13 abgeheilt, 4 gebessert (90% geheilt) und 3 unverändert; ferner 1 Unterschenkelamputation der Gegenseite, ein Patient verstarb. Schlussfolgerung: Ulcera crurum bei Patienten mit Kollagenosen haben meistens eine multifaktorielle Ätiologie. Die Verbesserung der arteriellen und venösen Makrozirkulation ist der wichtigste Schritt in der Therapieplanung. Selbst dann benötigen noch drei Viertel aller Patienten eine Spalthauttransplantation, um die chronische Wunde unter verbesserten Voraussetzungen zur Abheilung oder Besserung zu bringen.