Leitlinien in der Praxis: der herzchirurgische Patient in der intensivmedizinischen Versorgung

ZusammenfassungDie S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten – Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf 1 vereint aktuelles Wissen zu Empfehlungen für das hämodynamische Monitoring und die differenzierte Kreislauftherapie bei herzchirurgischen Intensivpatienten. Zudem werden anzustrebende Zielparameter der Kreislauftherapie, Behandlungsstrategien bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz sowie klare Handlungsempfehlungen nach diversen Eingriffen in diesem Patientenkollektiv aufgezeigt.

Der kardiogene Schock

ZUSAMMENFASSUNGBei einem kardiogenen Schock kommt es durch ein akut reduziertes Herzzeitvolumen zu einer peripheren Minderdurchblutung. Die häufigste Ursache für einen kardiogenen Schock ist eine akute myokardiale Ischämie. Die Diagnose des kardiogenen Schocks wird klinisch (Akrenzyanose, Kaltschweißigkeit etc.), laborchemisch (BNP, Laktat) und apparativ (Echokardiografie, erweitertes hämodynamisches Monitoring) gestellt. Therapeutisch ist die schnellstmögliche Beseitigung der zugrunde liegenden Pathologie entscheidend. Dies beinhaltet die myokardiale Revaskularisierung bei Ischämie, aber auch die sofortige Punktion bzw. Drainage bei einer Perikardtamponade oder die Lysetherapie bei der Lungenarterienembolie. Zusätzlich kann die Kreislaufdepression beim kardiogenen Schock durch kreislaufunterstützende Medikamente wie z. B. Katecholamine therapiert werden. In den letzten Jahren kommen zunehmend öfter mechanische intra- oder extrakorporale Unterstützungssysteme zum Einsatz. Trotz Verbesserung der Therapiemöglichkeit bleibt die Letalität des kardiogenen Schocks unverändert hoch bei ca. 40–50 %.

Die fokussierte transthorakale Echokardiografie in der perioperativen Versorgung

ZusammenfassungMithilfe der fokussierten transthorakalen Echokardiografie (TTE) erhalten wir rasch und nichtinvasiv aktuelle Informationen zum hämodynamischen Status eines Patienten. Diese können nachfolgend unsere aktuelle Therapie und dadurch unser Risikomanagement beeinflussen. Postoperativ hat sich die TTE als Untersuchungsmethode im Aufwachraum und auf der Intensivstation bewährt, um lebensbedrohliche Ursachen für eine Kreislaufdepression zeitnah zu diagnostizieren. Akutpathologika wie eine Perikardtamponade oder die fulminante Pulmonalarterienembolie können so schnell erfasst und evtl. auch zeitintensive Transporte in eine CT vermieden werden. Auch präoperativ kann der Einsatz der TTE sinnvoll sein zur Beurteilung des Volumenstatus, der Pumpfunktion oder hämodynamisch relevanter Vitien. Vor allem bei Operationen mit hohem perioperativem Komplikationsrisiko können diese Erkenntnisse mit in eine „goal-directed therapy“ einfließen. Entsprechende Algorithmen für ein erweitertes hämodynamisches Monitoring und das Volumenmanagement existieren bereits in vielen Bereichen – sie werden aber häufig nicht konsequent umgesetzt und in die Abläufe der eigenen Klinik implementiert. Mit diesem Artikel legen wir Nutzen und Relevanz der hämodynamischen Evaluation mittels TTE in jeder Phase der Patientenversorgung dar. Darüber hinaus stellen wir einen möglichen Algorithmus für die Versorgung kritisch kranker Patienten vor, der auf den wichtigsten transthorakalen Untersuchungen und hämodynamischen Messverfahren basiert. Er soll im klinischen Alltag und insbesondere im Bereitschaftsdienst eine Hilfestellung für den sinnvollen Einsatz der TTE bieten.