Eléments de prise de décision thérapeutique, en cas d’asymétrie. 2e partie : les asymétries avec symptômes de DTM

Il est important pour les orthodontistes, selon les recommandations internationales, de dépister les patients à risque de dysfonctionnements temporomandibulaires (DTM). Plusieurs questions se posent : quel patient est à risque ? Quel patient dépister ? Que doit dépister l’orthodontiste ? La littérature montre que l’occlusion a un rôle étiologique insignifiant; mais cependant, certains patients peuvent présenter des difficultés à s’adapter aux modifications occlusales. Ceci peut être lié à des facteurs comme l’hypervigilance, la somatisation, l’amplification sensorielle, une mauvaise attribution de stimuli normaux comme causes de maladie ainsi que des conditions biopsychosociales défavorables, lesquels doivent tous être évalués en préalable. En cas de présence de DTM, sa prise en charge est à envisager avant un traitement orthodontique. La correction orthodontique des asymétries est décidée après ce bilan initial et en accord avec le patient sur ses besoins réels, les bénéfices attendus et les résultats fonctionnel et esthétique espérés.

Éléments de prise de décision thérapeutique, en cas d’asymétrie. 1re partie : les asymétries sans symptômes de DTM

Un projet de correction d’une asymétrie doit-il être fondé seulement sur la référence à une normalité ? L’asymétrie faciale est globalement la règle, tant sur le plan anatomique que fonctionnel. Les caractéristiques des asymétries doivent être abordées et traitées avec discernement. Lorsqu’il s’agit de pratiquer des interventions esthétiques, il est nécessaire de bien appréhender les désirs et les besoins du patient. Sur le plan fonctionnel, le seuil de prise en charge dépend des capacités d’adaptation de l’appareil manducateur. Pour cela, l’orthodontiste doit prévoir dans son examen clinique une étape de dépistage des signes et symptômes des dysfonctionnements temporo-mandibulaires (DTM), pour apprécier les limites de ce potentiel d’adaptation neurophysiologique. Le praticien prendra soin d’associer le patient dans une « décision partagée », ce qui favorisera l’observance du patient durant le traitement, pour obtenir un bon niveau d’alliance thérapeutique, gage de satisfaction du résultat obtenu. La prise de décision thérapeutique se basera donc sur la demande du patient, l’évaluation diagnostique et l’estimation pronostique, et tiendra compte de la notion de médecine fondée sur les valeurs.

L’imagerie numérique : outil de la gestion thérapeutique des dents incluses

Le traitement avec dégagement chirurgical et mise en place orthodontique de canines incluses étant complexe, la décision thérapeutique finale doit s’appuyer sur une concertation pluridisciplinaire impliquant l’orthodontiste et le praticien responsable de l’acte chirurgical. Pour améliorer le pronostic et réduire les échecs et ré-interventions, une appréciation initiale précise de la localisation de la dent, de la présence de résorption initiale, de la direction de traction et de l’ancrage nécessaire, est indispensable. Lorsque l’imagerie conventionnelle ne fournit pas toutes les informations souhaitées, une analyse tridimensionnelle peut être recommandée afin de mieux localiser une dent incluse et mieux visualiser les structures associées. La sensibilité diagnostique de la radiologie conventionnelle étant peu élevée pour la détection de résorptions des dents adjacentes, le scanner augmente celle-ci de 50% en moyenne. Le cone beam peut être proposéafin d’améliorer la prise en charge du patient en se substituant au scanner plus irradiant. L’imagerie médicale en reconstruction 3D est non seulement une aide pour l’orthodontiste de façon à visualiser et mettre en place la mécanique la plus adaptée compte tenu du contexte mais sert aussi au praticien qui va réaliser l’acte de façon à optimiser sa procédure de dégagement (respect des structures environnantes) pour le bien du patient.