Proposition d’un protocole de prise en charge implanto-portée de patients traités en oncologie tête et cou suite à une étude rétrospective au CHRU de Brest

L’organisation de la réhabilitation maxillo-faciale implanto-portée en oncologie tête et cou reste sujet à débat. Il n’existe pas de consensus quant au moment de la réhabilitation implantaire (pendant ou à distance de l’exérèse) ou quant aux prérequis anatomiques qui garantissent son succès. Le but de cette étude est de mettre en place un protocole de prise en charge implanto-portée de patients ayant été traités en oncologie tête et cou. Il s’agit d’une étude rétrospective entre 2013 et 2017, analysant la réhabilitation implantoportée de neuf patients traités pour un cancer tête et cou par chirurgie et radiothérapie (groupe 1 : 5 patients) ou par chirurgie seule (groupe 2 : 4 patients). Les critères étudiés étaient les données personnelles des patients, leurs antécédents oncologiques, les bilans oraux pré-opératoires effectués, les thérapeutiques utilisées ainsi que le suivi. Tous les patients ont été traités pour des carcinomes épidermödes majoritairement situés au niveau du plancher buccal. Ils présentaient tous une limitation de la mobilité linguale, une absence de vestibule et des tissus crestaux mobiles. Les projets prothétiques prévoyaient de réaliser pour sept patients une prothèse amovible complète mandibulaire stabilisée sur implants et pour deux patients des couronnes unitaires sur implant. Les patients ayant recu un lambeau libre de péroné latéral ont bénéficié d’une greffe d’apposition associée à un lambeau de FAMM. Les deux greffes ont permises la pose des implants. Sur neuf patients, cinq ont bénéficié d’une libération linguale, six ont recu une vestibuloplastie et huit ont eu une greffe épithélio-conjonctive péri-implantaire. Les implants ont été posés sous anesthésie générale avec un guide chirurgical pointeur. Il s’agissait d’implants Tissu Level RN SLA Roxolid (Straumann, Basel, Suisse). Pour les patients du groupe 2, la pose des implants a eu lieu en même temps que la vestibuloplastie. Lors de cette étude quatre patients étaient réhabilités par une prothèse sur implants. Le groupe 2 n’a pas présenté de complications. Deux patients du groupe 1 ont nécessité plusieurs libérations linguales et deux implants ne se sont pas ostéointégrés dans ce groupe. Lors de chirurgies en deux temps, des greffes épithélio-conjonctives crestales ont dû être réalisées pendant la vestibuloplastie puis pendant la pose implantaire. Deux greffes osseuses ont été réalisées chez deux patients ayant été irradiés bien que cela soit contre indiqué dans la littérature (Raoul 2009). Une greffe osseuse d’apposition peut donc être une solution viable chez ces patients afin de limiter le bras de levier prothétique. Cette étude a permis de mettre en exergue : l’importance de prévoir en amont la réhabilitation implantoportée lors de la reconstruction pour une optimisation du positionnement du greffon osseux et l’intérêt d’effectuer dans le même temps vestibuloplastie, pose des implants et aménagement péri-implantaire pour la pérennité implantaire. Cette étude rétrospective a permis de proposer un protocole de prise en charge standardisé de la réhabilitation implanto-portée de patients traités pour un cancer tête et cou.

Fermeture de communication bucco-sinusienne par autogreffe osseuse

Introduction: les moyens thérapeutiques de gestion des communications bucco-sinusiennes s’intéressent souvent à la fermeture muqueuse de celles-ci. Rares sont les interventions qui corrigent le défaut osseux sous-jacent. Ce dernier rend difficile toute réhabilitation implantaire dans le même secteur. Il est présenté ici, à travers un cas clinique, une alternative de gestion d’une CBS et du défaut osseux associé. Et ceci grâce à une greffe osseuse autogène impactée, sans utilisation de matériel d’ostéosynthèse. Observation : le patient de 50 ans, non-fumeur, s’est présenté en consultation pour des écoulements purulents récurrents. Ces derniers sont apparus deux ans auparavant, entretenus par une communication bucco-sinusienne post extractionnelle. Bien que la communication en elle-même mesurait 1cm de grand axe sur 4mm de large (au niveau muqueux), le défaut osseux sous-jacent atteignait 13mm de grand axe sur 10mm de large. Après l’étude clinique et radiolographique rigoureuse de cette CBS, une impaction d’un greffon osseux tubérositaire autogène suivie d’une fermeture muqueuse hermétique ont été réalisées. La prise d’un greffon de forme similaire au défaut, mais de volume légèrement supérieur, a permis de fixer la greffe par impaction. Discussion: la littérature offre une large palette de technique de gestion des communications bucco-sinusiennes. La plus répandue et la plus prédictible est l’utilisation d’un lambeau vestibulaire tracté, avec ou sans traction de corps adipeux de la joue. Dans le cas décrit ici, la présence d’un édentement distal en extension du secteur concerné offrait une large possibilité de prélèvement osseux tubérositaire. Le traitement choisi a atteint ses objectifs, aussi bien sur le plan muqueux qu’osseux. Des signes de consolidation osseuse du greffon impacté ont été constatés à l’imagerie CBCT à 3 mois. Ce support osseux a permis une cicatrisation muqueuse satisfaisante, avec la présence suffisante de gencive attachée. La réhabilitation implantaire et pré-implantaire peut donc être envisagée. Conclusion : dans la gestion des communications bucco-sinusiennes, le choix de la technique opératoire détermine les possibilités de réhabilitations prothétiques ultérieures. La technique présentée peut être une alternative intéressante. En effet, le traitement prothétique, fixe ou amovible, sera toujours plus efficient avec un support osseux maxillaire reconstruit.

Blocs allogéniques d’origine fémorale en apposition horizontale : indications, intérêts et apport de la modélisation 3D

Lefficacité clinique de blocs cortico-spongieux dallogreffe osseuse provenant de tête fémorale lors de greffe osseuse horizontale avant la pose d’implants dentaires est aujourdhui rapportée par de nombreuses études. La stabilité dans le temps de ces blocs osseux est parfois remise en cause. Le type de greffon (spongieux ou cortico-spongieux) et la chaine technologique utilisée pour traiter les blocs allogéniques sont des éléments primordiaux de la qualité du greffon. La modélisation 3D des blocs allogéniques est une avancée significative en chirurgie pré-implantaire en adaptant le greffon allogénique à la morphologie du défaut osseux même important sur le cone beam pré-opératoire. Nous verrons les différentes étapes nécessaires à sa mise en place.