Μείζονες κακώσεις χοληφόρων κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής που οδηγούν σε μεταμόσχευση ήπατος

Εισαγωγή: Η μεταμόσχευση ήπατος έχει χρησιμοποιηθεί ως έσχατη λύση σε ασθενείς με ηπατική νόσο τελικού σταδίου λόγω μη διαχειρίσιμων τραυμάτων του χοληφόρου δέντρου μετά από χολοκυστεκτομή. Η παρούσα μελέτη στοχεύει στον εντοπισμό και την αξιολόγηση παραγόντων που προκαλούν ή συμβάλλουν σε μια εκτεταμένη ηπατική νόσο που απαιτεί μεταμόσχευση ήπατος ως τελική θεραπεία. Μέθοδοι: Ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια μιας ευρύτατης βάσης δεδομένων που συνετάχθη, συλλέχθηκαν προοπτικά από 8 διεθνή μεταμοσχευτικά κέντρα και αναλύθηκαν αναδρομικά. Αποτελέσματα: Τριάντα τέσσερις ασθενείς (16 άνδρες, 18 γυναίκες) με μέση ηλικία 45 ετών (εύρος 22-69) ετών συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Τριάντα από αυτούς (88.2%) υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση λόγω ηπατικής ανεπάρκειας, ως αποτέλεσμα δευτερογενούς χολικής κίρρωσης. Το διάμεσο χρονικό διάστημα μεταξύ κάκωσης χοληφόρων και μεταμόσχευσης ήπατος ήταν 63μήνες. Υπήρξαν 23 περιπτώσεις (67.6%) μετεγχειρητικής νοσηρότητας, 6 περιπτώσεις (17.6%) θνησιμότητας 30 ημερών μετά την επέμβαση και 10 θανάτων (29.4%) συνολικά . Η συνολική επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση ήπατος στα 1-, 3-, 5- και 10-έτη ήταν 82.4%, 76.5%, 73.5% και 70.6%, αντίστοιχα. Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση ήπατος σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 2 ετών μετά την αναγνώριση της κάκωσης εμφάνισαν περισσότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές Υπήρχε μεγαλύτερη πιθανότητα για ασθενείς με ταυτόχρονο αγγειακό τραυματισμό (HR: 10.69, p = 0.039) να καταλήξουν νωρίτερα σε μεταμόσχευση ήπατος όπως και για εκείνους που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή παρά σε ανοιχτή. Συμπεράσματα: Η μεταμόσχευση σε επιλεγμένους ασθενείς με κατά τα άλλα μη διαχειρίσιμη κάκωση χοληφόρων μετά από χολοκυστεκτομή παρέχει αποδεκτά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Απομόνωση σε καλλιέργειες και ανοσοϊστοχημική μελέτη των νεοπλασματικών κυττάρων σε ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνο

Η καλλιέργεια ηπατοκυττάρων υπήρξε πάντα δυσχερές εργαστηριακό εγχείρημα, παρά τις επίμονες προσπάθειες πολλών ερευνητών διεθνώς. Στο Πειραματικό Εργαστήριο της Α΄Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής, τουΠανεπιστημίου Αθηνών (Δ/ντής ο καθηγητής κ. Γεώργιος Κ. Ζωγράφος), στο ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α Νοσοκομείο Αθηνών, οι υπεύθυνοι Βιολόγοι κ.κ. Αγάπη Κατάκη και Αναστασία Δεβετζή, ανέπτυξαν μία απολύτως αξιόπιστη και αποτελεσματική μέθοδο, την οποία και ακολουθήσαμε στην παρούσα εργασία. ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙΟ σκοπός ήταν να μελετήσουμε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των νεοπλασματικών ηπατοκυττάρων σε ασθενείς με πρωτοπαθή ηπατοκυτταρικό καρκίνο(ΗΚΚ), με προοπτική τα αποτελέσματα να αποτελέσουν ένα πιθανό οδηγό στην φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου. Ως γνωστόν, η συγκεκριμένη κακοήθης πάθηση του ήπατος, είναι ανθεκτική στην χημειο-ακτινοθεραπεία και η ηπατεκτομή αποτελεί σήμερα την πρώτη γραμμή θεραπείας. Για τον σκοπό αυτόν, εκτός της επιτυχούς απομόνωσης, σε μονοκαλλιέργειες φυσιολογικών και νεοπλασματικών ηπατοκυττάρων, από υγιές ηπατικό παρέγχυμα (16 μάρτυρες που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, κατόπιν έγγραφης συναινεσης) και νεοπλασματικό ιστό από 20 ασθενείς μετα ηπατεκτομή για ΗΚΚ, διενεργήθη και ανοσο-ιστοχημική μελέτη με ειδικά αντισώματα για την ολοκλήρωση της αποκάλυψης κάποιων ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών των καρκινικών κυττάτων. Τα αντισώματα που χρησιμοποιήσαμε ήταν τα Hep-Par 1, CD90, Oct ¾, CXCR4/CD184. Ένζυμα απομονώσεως για τις μονοκαλλιέργειες χρησιμοποιήθηκαν κολλαγενάση τύπου IV και θρυψίνη 0.25% σε EDTA. Ως θρεπτικά μέσα χρησιμοποι-ήθηκαν DNEM-HAMS F12, RPMI 1640 και το Hank’s Balanced Salt Solution(HBSS).Από τον νεοπλασματικό ιστό και το υγιές παρέγχυμα τα κυτταρα διαχωρίστικαν, μέχρι την πλήρη διάσταση της μάζης, αδρανοποιήθηκαν κατάλληλακαι φιλτραρίστηκαν σε ειδικό ηθμό 70 μικρομέτρων, σύμφωνα με την μεθοδολογία του εργαστηρίου. Μετά από διαδοχικές φυγοκεντρήσεις, εκπλύσειςκαι εναιωρήσεις, τα ηπατοκύτταρα απομονώθηκαν με τριπλή φυγοκέντρηση113 στις 700 σ.α.λ. γιά 12΄. Η κυτταρική συγκομιδή και η βιωσιμότητα των απομονωθέντων ηπατοκυττάρων εκτιμήθηκε με Tryptan blue και 7-ΑΑD.Tόσο τα καρκινικά, όσο και τα υγιή ηπατοκύτταρα εναιωρήθηκαν εκ νέου και προστέθηκαν ανθρώπινη ινσουλίνη, μείγμα Pen/Strept, γενταμυκίνη και L-γλουταμίνη. Η απόδοση των ηπατοκυττάρων εκτιμήθηκε με καταμέτρηση κατά Neubauer. 2Χ10(5) ηπατοκύτταρα τοποθετήθηκαν σε 24 επικαλυμμένους δοκιμαστικούς σωλήνες και αφέθηκαν να προσκολληθούν για 48 ώρες. Ακολούθως αναρροφήθηκαν προσεκτικά και τοποθετήθηκαν σε διάλυμα καλλιεργείας ηπατοκυττάρων για άλλες 16 ώρες για σταθεροποίηση. Η τελική μέτρηση έγινε με κυτταρομετρία ροής ηπατοκυττάρων.΄Ολα τα ηπατοκύτταρα καρκινικά και μή, όπως και τα φυσιολογικά ηπατοκύτταρα υποβλήθηκαν σε επεξεργασία συλλογής, έκπλυσης και φυγοκέντρη-σης, ώστε το ηπατικό ίζημα να δεχθεί τριπλή ανοσο-ιστοχημική χρώση με αντι-ανθρώπινη αλβουμίνη FITC και 7- αμινοακτινομυκίνη. Ακολούθησε επώαση, μονιμοποίηση και διάτρηση των κυτταρικών μεμβρανών. Η επώαση έγινε σε θερμοκρασία δωματίου και στο σκοτάδι, για 24, 48 και 72 ώρες, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης και την μεθολογία του εργαστηρίου.Τα ηπατοκύτταρα αναγνωρίστηκαν με Hep-Par-1 από την κυτταρομετρία ροής και έγινε χρώση αιματοξυλίνης για την βαφή των πυρήνων. Τελικά παρατηρήθηκαν στο μικροσκόπιο. Με ανοσο-ιστοχημική τεχνική, αναζητήθηκε η έκφραση του CD90 σε τομέςπαραφίνης, δειγμάτων ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Χρησιμοποιήθηκε τοκεκαθαρμένο αντίσωμα CD90 (Thy-1) της affymetrix eBioscience, με αρ. Καταλόγου 14-0909, κλώνος eBio5E10 (5E10), σε συγκέντρωση 0,5 mg/ml καιμε Host/Isotype: mouse IgG1, Kappa, με αναμενόμενη μεμβρανική και κυτταροπλασμική χρώση. Επίσης με την ίδια τεχνική αναζητήθηκε η έκφραση του υποδοχέα Oct3/4 και CXCR4/CD 184.Οι συνεχείς μεταβλητές των ευρημάτων αναφέρονται σαν μέσος όρος μετυπικές αποκλίσεις. Οι συζευγμένες συγκρίσεις μεταξύ ποιοτικών μεταβλητών, έγιναν με την χρήση προσημασμένης δοκιμασίας Wilcoxon. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ H κυτταρική απόδοση υγρού ιστού μετά την κατεργασία με κολλαγενάση ήταν κατά μεγάλη προσέγγιση 7Χ10(6) για τα καρκινικά ηπατοκύτταρα και 5Χ10 (5) για τα υγιή. Αμέσως μετά την απομόνωση η μέση βιωσιμότητα ήταν 90% και 92% αντιστοίχως για τα καρκινικά και υγιή ηπατοκύτταρα. Τα κύτταρα από ΗΚΚ και τα υγιή ηπατοκύτταρα εξέφρασαν την αλβουμίνη σε επίπεδα 94% και 92% αντίστοιχα, όπως τεκμηριώθηκε με την χρήση κυτταρομετρίας ροής.Τα ανοσο-ιστοχημικά αποτελέσματα έδειξαν ότι τα CD90(+) κύτταρα ηπατοκυτταρικού καρκινώματος ανέδειξαν ογκογόνο (tumorigenic) ικανότητα, που αντίστοιχα δεν ανέδειξαν τα CD90(-) κύτταραΤο υγρό μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικού OCT ¾ της Novocastra, με κωδικό ΝCL-L-OCT ¾, κλώνος Ν1ΝΚ, που χρησιμοποιήσαμε, στα αποτελέσματά μας είχαμε 10 περιπτώσεις με πολλά κύτταρα εντόνως θετικά, ενώ σε άλλες 5 περιπτώσεις παρατηρήσαμε ασθενώς θετικά κύτταρα και άλλη 1 με σπανιώτατα μεμονωμένα μετρίως θετικά.Το πολυκλωνικό αντίσωμα CD184/CXCR4 της ThermoFisher SCIENTIFIC,με αρ. Καταλόγου PA3-305, Host/Isotype:Rabbit που χρησιμοποιήσαμε, σε 9 περιπτώσεις μας εκφράσθηκε κυτταροπλασμικά σε πολλά από τα νεοπλασματικά κύτταρα και σε άλλες 6 εκφράσθηκε σε μεμονωμένα νεοπλασματικά κύτταρα. Σε όλες τις θετικές περιπτώσεις παρατηρήθηκε και θετική έκφρασή τουστους διαύλους του Ηering, προφανώς σε δυσδιάκριτα προγονικά/βλαστικάκύτταρα (stem/progenitor cells).Η αποκάλυψη των παραπάνω υποδοχέων στά νεοπλασματικά ηπατοκύτταρα, από ασθενείς με ΗΚΚ, (in vitro), ανιχνεύθησαν κοινοί με υποδοχείς στααρχέγονα καρκινικά ηπατοκύτταρα. Η παρατήρηση αυτή πιθανώς να αποτελέσει σημαντικό στοιχείο στην εξέλιξη της χημειοθεραπείας, με πιό στοχευμένη και εξειδικευμένη δράση, στις περιπτώσεις του ανθεκτικού μέχρι σήμερα ΗΚΚ.

Η αποτελεσματικότητα της ενδοπεριτοναϊκής έγχυσης τοπικού αναισθητικού στη μετεγχειρητική αναλγησία και το stress μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεοκτομή

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ενδοπεριτοναϊκής έγχυσης λεβοβουπιβακαΐνης στο μετεγχειρητικό πόνο και το stress μετά από προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.Στην παρούσα προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη, 73 ασθενείς, κατόπιν έγγραφης συγκατάθεσης, τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες. Μετά την ολοκλήρωση της χολοκυστεκτομής, τοποθετήθηκε ένας καθετήρας nelaton 10Fr στη δεξιά άνω οπή των Trocar σε όλους τους ασθενείς. Στην ομάδα του τοπικού αναισθητικού (ΤΑ), 36 ασθενείς έλαβαν ενδοπεριτοναϊκά 10 ml Λεβοβουπιβακαΐνης 0.5% στο τέλος της επέμβασης και 4 ώρες μετεγχειρητικά. Αμέσως μετά το τέλος της 2ης έγχυσης ακολούθησε αφαίρεση του καθετήρα nelaton σε όλους τους ασθενείς. Στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (placebo) 37 ασθενείς έλαβαν 10 ml normal saline 0.9%, αντίστοιχα. Πραγματοποιήθηκε καταγραφή του μετεγχειρητικού πόνου με την κλίμακα μέτρησης κατά VAS, της εντόπισης του πόνου, της κατανάλωσης αναλγητικών, των ζωτικών σημείων, καθώς και της εμφάνισης επιπλοκών στις 0, 2, 6, 12, 18 και 24 ώρες μετεγχειρητικά. Επίσης, λήφθηκαν δείγματα αίματος μισή ώρα πριν και 24 ώρες μετά το πέρας της επέμβασης και προσδιορίστηκαν τα επίπεδα δεικτών φλεγμονής στο πλάσμα (CRP, IL-6, κορτιζόλη και λευκά αιμοσφαίρια). Τέλος, αξιολογήθηκε ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών κατά την έξοδό τους.Οι δύο ομάδες είχαν συγκρίσιμα δημογραφικά χαρακτηριστικά. Η ομάδα ΤΑ εμφάνισε σημαντικά μειωμένο σκορ πόνου κατά VAS, σε σχέση με την ομάδα placebo, τόσο στην ηρεμία (p=0.012), όσο και στην κίνηση (p<0.001), καθ΄ όλη τη διάρκεια του πρώτου 24ώρου. Επιπλέον, στην ομάδα ΤΑ σημειώθηκε σημαντικά μικρότερη κατανάλωση οπιοειδών στις 0 και 2 ώρες μετεγχειρητικά (p<0.001). Αναφορικά με τις μετρήσεις των λευκών αιμοσφαιρίων, της CRP, της IL-6 και της κορτιζόλης, τόσο προεγχειρητικά, όσο και μετεγχειρητικά, δεν αναδείχθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες. Μόνο σε κάθε ομάδα ξεχωριστά, σημειώθηκε σημαντική μεταβολή στα επίπεδα των λευκών αιμοσφαιρίων και της CRP, μεταξύ των τιμών πριν και 24 ώρες μετά την επέμβαση (p<0.001), κάτι που άλλωστε ήταν αναμενόμενο λόγω του χειρουργικού τραύματος.Συμπερασματικά, η ενδοπεριτοναϊκή έγχυση 10 ml λεβοβουπιβακαΐνης 0.5%, χορηγούμενης στο τέλος και 4 ώρες μετά από προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, συσχετίστηκε σημαντικά με μείωση του μετεγχειρητικού πόνου κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ώρου, αλλά και με μείωση της κατανάλωσης οπιοειδών για τις πρώτες 2 μετεγχειρητικές ώρες. Σημαντικές μεταβολές στις τιμές των δεικτών φλεγμονής 24 ώρες μετά τη διενέργεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, συγκριτικά με τις προεγχειρητικές τιμές δεν παρατηρήθηκε στον υπό μελέτη πληθυσμό.

Η επίδραση της συνεχούς υποδόριας χορήγησης ροπιβακαΐνης δια και μετεγχειρητικά στο μετεγχειρητικό πόνο μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Εισαγωγικά στοιχεία: Η έγχυση τοπικών αναισθητικών στο τραύμα έχει χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου με ποικίλα αποτελέσματα. Υποθέσαμε πως η περιεγχειρητική συνεχής έγχυση ροπιβακαΐνης θα επηρεάσει τις απαιτήσεις σε αναλγητικά και θα ελαχιστοποιήσει την εμφάνιση οξέος, καθυστερημένου και χρόνιου πόνου μετεγχειρητικά. Αυτή η τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, διπλή-τυφλή κλινική μελέτη εξετάζει την επίδραση της υποδόριας έγχυσης ροπιβακαΐνης στον οξύ και χρόνιο πόνο και τις απαιτήσεις σε αναλγητικά μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.Μέθοδοι: Εκατόν δέκα ασθενείς που είχαν προγραμματιστεί για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν 0.75% ροπιβακαΐνης (ομάδα ροπιβακαΐνης) ή φυσιολογικό ορό (ομάδα ελέγχου) σε συνεχή έγχυση, χορηγούμενη άμεσα μετά την εισαγωγή στην αναισθησία και για τις πρώτες 24 ώρες μετεγχειρητικά. Η αναισθησία και η διεγχειρητική αναλγησία ήταν τυποποιημένες σε όλους τους ασθενείς. Μετά την εισαγωγή στην αναισθησία ένας καθετήρας πολλαπλών οπών και μήκους 75 χιλ., τοποθετούνταν από τον χειρουργό υποδορίως και παράλληλα κάτω από το δεξιό υποχόνδριο και συνδεόταν με μια ελαστομετρική αντλία που περιείχε 0.75% ροπιβακαΐνη ή 0.9% φυσιολογικό ορό όπως καθοριζόταν από τον πίνακα τυχαιοποίησης και παρείχε 2 ml διαλύματος ανά ώρα. Οι ασθενείς λάμβαναν είτε ροπιβακαΐνη 0.75 % είτε 0.9% φυσιολογικό ορό κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών μετεγχειρητικά. Για τον μετεγχειρητικό πόνο οι ασθενείς είχαν ελεύθερη πρόσβαση σε δισκία Lonarid® που περιέχουν 10 mg κωδεΐνη και 400 mg παρακεταμόλη. Η τραμαδόλη (μετατραπούμενη σε παρακεταμόλη) και η παρακεταμόλη που καταναλωνόταν στη μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας (ΜΜΑΦ), τα δισκία Lonarid® που καταναλώνονταν κατά τη διάρκεια των πρώτων 2, 4, 8, 24 και 48 ωρών και η βαθμολόγηση του πόνου στην ηρεμία και κατά τη διάρκεια του βήχα για τα ίδια χρονικά σημεία καταγράφονταν. Ο πόνος στον ώμο αν υπήρχε καταγραφόταν επίσης. Έναν και τρεις μήνες μετεγχειρητικά οι ασθενείς ερωτούνταν μέσω τηλεφώνου για εμμένον μετεγχειρητικό άλγος και για τα δισκία αναλγητικών που κατανάλωσαν στο σπίτι. Αποτελέσματα: Από τους 136 ασθενείς που αξιολογήθηκαν 110 ασθενείς έλαβαν μέρος στην τυχαιοποίηση. Οι δυο ομάδες δεν διέφεραν μετεγχειρητικά στον πόνο στην ηρεμία (p=0.079) ή στην κατανάλωση αναλγητικών στη ΜΜΑΦ (p=0.149) και κατά τη διάρκεια των πρώτων 48 ωρών (p=0.42). Η ομάδα της ροπιβακαΐνης ανέφερε λιγότερο πόνο κατά τη διάρκεια βήχα (p=0.044) στη ΜΜΑΦ (p=0.017) και 4 ώρες μετά το χειρουργείο (p=0.038). Καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε όσον αφορά στην εκδήλωση μετεγχειρητικού πόνου ή στην κατανάλωση αναλγητικών έναν μήνα (p=0.563 και p=0.251 αντίστοιχα) και τρεις μήνες (p= 0.414 και p= 0.495 αντίστοιχα) μετεγχειρητικά.Συμπέρασμα: Η περιεγχειρητική συνεχής έγχυση του χειρουργικού τραύματος με 0.75% ροπιβακαΐνη ελάττωσε τον άμεσο οξύ πόνο που σχετίζεται με το βήχα μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αλλά δεν είχε καθόλου επίδραση στον πόνο στην ηρεμία ή στις απαιτήσεις σε αναλγητικά μετά από τις πρώτες τέσσερις ώρες μετά το χειρουργείο. Η επίπτωση των ασθενών που παρουσιάστηκαν με χρόνιο πόνο ή οι απαιτήσεις σε αναλγητικά έναν και τρεις μήνες μετά το χειρουργείο δεν διέφερε μεταξύ των δυο ομάδων.

Επίδραση της λαπαρασκοπικής χολοκυστεκτομής στον άξονα αυξητικής ορμόνης (GH-IGF'S) και στρες (stress)

ΣΚΟΠΟΣ: Είναι γνωστό ότι η συμβατική χειρουργική επέμβαση οδηγεί σε επιζήμιες ανοσολογικές και καταβολικές αντιδράσεις, με αποτέλεσμα να αυξάνεται το ενδιαφέρον για την επίδραση των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών στην μετεγχειρητική ενδοκρινική και ανοσολογική λειτουργία. Στόχος αυτής της προοπτικής μελέτης ήταν η αξιολόγηση του άξονα αυξητικής ορμόνης (GH) / ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα 1 (IGF-1) / IGF-3 (IGFBP-3) και οξείας φάσης (ιντερλευκίνη-6, , και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, CRP) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή.ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: Είκοσι εννέα ασθενείς (16 γυναίκες, 13 άνδρες, ηλικία: 58 + 8 έτη) με ιστορικό απλής συμπτωματικής χολολιθίασης συμμετείχαν στη μελέτη. Τα δείγματα αίματος συλλέχθηκαν πριν και στις 24 ώρες και 48 ώρες μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Οι συγκεντρώσεις ορού των GH, IGF-1, IGFBP-3 και IL-6 προσδιορίστηκαν με πρότυπη ανοσοπροσροφητική δοκιμασία ενζυμικού συνδέσμου σάντουιτς (ELISA), ενώ η CRP μετρήθηκε με νεφελομετρία. H repeated ANOVA και η post-hoc ανάλυση Tukey χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση των αλλαγών στις μετρήσεις του ορού.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή είχε ως αποτέλεσμα σημαντική μετεγχειρητική αύξηση των επιπέδων κυκλοφορίας της IL-6 (p = 0,031), που είναι η κύρια κυτοκίνη υπεύθυνη για την επαγωγή της οξείας φλεγμονώδους απόκρισης και της CRP οξείας φάσης πρωτεΐνης (ρ = 0,005). Παρατηρήθηκε επίσης σημαντική αύξηση των επιπέδων GH σε 24 ώρες (p = 0,034) και μείωση του IGF-1 και στις δύο μετεγχειρητικές ημέρες (p = 0,045, 0,044), ενώ δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στα επίπεδα IGFBP-3. Σημαντικές συσχετίσεις αποκαλύφθηκαν μεταξύ των μετεγχειρητικών επιπέδων των πρωτεϊνών οξείας φάσης και των ορμονών του άξονα ανάπτυξης (ρ <0,05-0,001).ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Τα ευρήματά μας υποδηλώνουν ότι η λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή προκαλεί οξεία φάση ενδοκρινικών και ανοσολογικών αποκρίσεων. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να αντιπροσωπεύουν κατάσταση συστημικής φλεγμονής και αντίστασης GH, συμβατή με πιθανά αντι-αναβολικά ή καταβολικά επαγόμενα από κυτοκίνη αποτελέσματα ακόμη και μετά από αυτήν την ελάχιστα επεμβατική χολοκυστεκτομή.

Μελέτη της πολυπαραγοντικής αναλγησίας στο μετεγχειρητικό πόνο μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Σκοπός:Ο βασικός σκοπός της μελέτης ήταν να ελεγχθεί αν ο συνδυασμός γκαμπαπεντίνης (600mg 4ώρες προεγχειρητικά, 600mg 24ώρες μετά), κεταμίνης (0.3mg/kg πριν την αναισθησία), λορνοξικάμης (8mg πριν την αναισθησία και 8mg/12ώρες) και τοπικής έγχυσης ροπιβακαΐνης (5ml 7.5% στα σημεία εισόδου των trocar) έχει καλύτερη αναλγητική δράση σε σχέση με το καθένα από αυτά τα φάρμακα ξεχωριστά τις πρώτες 24 ώρες μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Δευτερεύων σκοπός ήταν να εξετασθεί αν αυτός συνδυασμός έχει λιγότερες επιπλοκές σχετιζόμενες με την κατανάλωση οπιοειδών.Μέθοδος:Διεξήχθη μία ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη σε 2 νοσηλευτικά κέντρα. 148 ασθενείς ηλικίας 18-70 ετών κατανεμήθηκαν τυχαία σε 6 ομάδες (28 σε κάθε ομάδα) με τη χρήση λογισμικού: A (γκαμπαπεντίνη/κεταμίνη/λορνοξικάμη/ροπιβακαΐνη), B (γκαμπαπεντίνη/placebo/placebo/placebo), Γ (placebo/κεταμίνη/placebo/placebo), Δ (placebo/placebo/λορνοξικάμη/placebo), E (placebo/placebo/placebo/ροπιβακαΐνη) και ΣΤ (placebo/placebo/placebo/placebo). Μόνο ο κύριος ερευνητής γνώριζε την ομάδα κάθε ασθενούς και παρείχε τα φάρμακα και τα εικονικά φάρμακα σε καλυμμένες προγεμισμένες σύριγγες. Η κύρια έκβαση της μελέτης ήταν η 24ωρη κατανάλωση μορφίνης. Δευτερεύουσες εκβάσεις ήταν η συχνότητα των σχετιζόμενων με τα οπιοειδή επιπλοκών (ναυτία, έμετος, καταστολή, κνησμός και δυσκολία ούρησης).Αποτελέσματα:Μόνο οι ομάδες Α (6.4mg), B (9.46mg) και Δ (9.36mg) είχαν χαμηλότερη κατανάλωση μορφίνης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (20.29mg) (p<0.001, p=0.01 και p=0.008 αντίστοιχα). Η ομάδα Α δε διέφερε από τις ομάδες Β και Δ (p=0.92, p=0.93). Υπήρξε διαφορά μόνο στα επεισόδια ναυτίας και μόνο μεταξύ των ομάδων Α (n=5) και της ομάδας ελέγχου (n=12) (p=0.018). Συμπεράσματα:Ο συνδυασμός γκαμπαπεντίνης, κεταμίνης, λορνοξικάμης, και τοπικής έγχυσης ροπιβακαΐνης δεν έχει ισχυρότερη αναλγητική δράση σε σχέση με μόνη την γκαμπαπεντίνη ή τη λορνοξικάμη μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Ο συνδυασμός μειώνει μόνο τη συχνότητα της μετεγχειρητικής ναυτίας αλλά απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.

Αποτελεσματικότητα της γρανισετρόνης στην πρόληψη της μετεγχειρητικής ναυτίας και του εμετού ανάλογα με την περιεγχειρητική χρονική στιγμή χορήγησης, σε επεμβάσεις λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Σκοπός: Η μετεγχειρητική ναυτία και ο έμετος (ΜΝΕ) αποτελεί συχνό πρόβλημα στις επεμβάσεις λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Η μελέτη μας έχει σαν στόχο τη σύγκριση εμφάνισης ΜΝΕ όταν η γρανισετρόνη χορηγηθεί πριν την εισαγωγή στην αναισθησία ή πριν το πέρας της επέμβασης.Υλικό και Μέθοδος: Πενήντα τρεις ασθενείς κατηγορίας ASA I-II, που επρόκειτο να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, υπό γενική αναισθησία, μετά από έγγραφη συγκατάθεση τυχαιοποιήθηκαν με τη μέθοδο του κλειστού φακέλου σε 2 ομάδες. Η ομάδα Α (n=31) έλαβε γρανισετρόνη 40 μg/kg πριν την εισαγωγή στην αναισθησία, ενώ η ομάδα Β (n=22) έλαβε 40 μg/kg γρανισετρόνης 30min πριν το πέρας της επέμβασης. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν ηπατική, νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια, λήψη ψυχοτρόπων/αντιεμετικών φαρμάκων, όγκος εγκεφάλου, επιληψία, κύηση και θηλασμός. Καταγράφηκαν η παρουσία ναυτίας και εμέτου στο πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο, ο χρόνος εμφάνισης και η βαρύτητά της ναυτίας (οπτική κλίμακα 0-100), καθώς και η ανάγκη χορήγησης αντιεμετικής θεραπείας διάσωσης.Αποτελέσματα: Τα δημογραφικά στοιχεία και η διάρκεια της επέμβασης δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων. Αν και η συχνότητα εμφάνισης εμέτου και ο χρόνος εμφάνισης της ναυτίας δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων, η ναυτία ήταν λιγότερο συχνή στην ομάδα Β. Επίσης, διέφερε η ανάγκη χρήσης επιπλέον αντιεμετικού (ονδασετρόνη) στο πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο (Α:22,6% vs. B:0%, p=0.032). Σε καμία ομάδα δεν χρειάστηκε προσθήκη τρίτου αντιεμετικού. Η παρατηρηθείσα ισχύς της μελέτης ήταν 0.81. Συμπέρασμα: Η χορήγηση της γρανισετρόνης πριν το πέρας της επέμβασης φαίνεται ότι υπερέχει έναντι της χορήγησής της πριν την εισαγωγή στην αναισθησία σε ότι αφορά την εμφάνιση ναυτίας, καθώς και την ανάγκη χορήγησης επιπρόσθετης αντιεμετικής αγωγής.

Μελέτη του χειρουργικού stress μετά από ανοιχτή και λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ζωικά πρότυπα

Το οξύ τραύμα μιας χειρουργικής επέμβασης προκαλεί μια σειρά από μεταβολικές και ορμονικές αλλαγές, οι οποίες χαρακτηρίζουν τη μεταβολική και νευροενδοκρινική απάντηση του οργανισμού.Η ενεργοποίηση του φλοιοεπινεφριδιακού άξονα και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος προκαλούν την έκκριση κορτιζόλης και κατεχολαμινών. Οι ορμόνες αυτές αποτελούν τις κυριότερες παραμέτρους της ανταπόκρισης του οργανισμού στο τραύμα και η αύξησή τους είναι συνήθως ανάλογη της βαρύτητας της κάκωσης.Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί την σύγχρονη θεραπεία εκλογής για την χολολιθίαση και χαρακτηρίζεται από συντομότερη κινητοποίηση, ανάρρωση και επάνοδο του ασθενούς στις φυσιολογικές δραστηριότητες.Υποστηρίζεται ότι το χειρουργικό της τραύμα είναι μικρότερο και κατά συνέπεια υπάρχει μικρότερος βαθμός χειρουργικού stress και αποδεικνύεται από την περιορισμένη έκκριση των προαναφερθεισών ορμονών, σε σχέση με την ανοικτή χολοκυστεκτομή.Με την παρούσα μελέτη αυτή διερευνήθηκε η μεταβολική και νευροενδοκρινική απάντηση του ζωικού προτύπου στο τραύμα της ανοικτής και λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, με την χρησιμοποίηση χοίρων εκ των οποίων τρεις υποβλήθηκαν σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και πέντε σε λαπαροσκοπική.Στις δυο ομάδες αξιολογήθηκαν οι τιμές της κορτιζόλης και των κατεχολαμινών κατά την έναρξή της (κατά την διάρκεια της αρχικής τομής του δέρματος), ανά 15 λεπτά κατά την διάρκεια της επέμβασης καθώς και το πρωί της πρώτης μετεγχειρητικής μέρας.Παρατηρήθηκε ότι στην ανοικτή χολοκυστεκτομή οι τιμές της κορτιζόλης ορού ήταν μεγαλύτερες από τις αντίστοιχες της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε όλους τους χρόνους της επέμβασης χωρίς όμως στατιστική διαφορά μεταξύ τους. Οι τιμές της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης ορού ήταν μεγαλύτερες στην ανοικτή χολοκυστεκτομή από αυτές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε όλους τους χρόνους της επέμβασης με στατιστική διαφορά στους χρόνους 0΄ και 15΄ όσον αφορά την πρώτη και στον χρόνο 0΄ όσον αφορά την δεύτερη. Δεν παρατηρήθηκαν στις μετεγχειρητικές τιμές της κορτιζόλης ορού μεταξύ των δύο ομάδων. Οι μετεγχειρητικές τιμές της επινεφρίνης ήταν μεγαλύτερες στην ανοικτή συγκριτικά με την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ενώ η μετεγχειρητική τιμή της νορεπινεφρίνης ήταν μικρότερη στην ομάδα της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Οι διαφορές όμως αυτές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές.Από τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής είναι ενδεικτικό ότι η μεταβολική και νευροενδοκρινική απάντηση του οργανισμού μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ζωικά πρότυπα είναι μικρότερη σε σύγκριση με την ανοικτή χειρουργική επέμβαση.