Videoassistierte Thorakoskopie unter Erhalt der Spontanatmung – eine anästhesiologische Perspektive

Zusammenfassung Einleitung Videoassistiere thorakoskopische Verfahren (VATS) unter Erhalt der Spontanatmung (NI-VATS) erleben derzeit weltweit eine Renaissance. Bisher liegen nur wenige Berichte über die Selektion geeigneter Patienten sowie das operative und anästhesiologische Management dieser Verfahren in Deutschland vor. In dieser Fallserie legen wir unsere bisherigen Ergebnisse und Erfahrungen zur NI-VATS dar und diskutieren die Ergebnisse anhand vorliegender Umfrageergebnisse und der verfügbaren Literatur. Methode Retrospektive Datenerhebung aller Patienten, die in unserer Einrichtung einer NI-VATS unterzogen wurden. Ergebnisse Im Zeitraum 06/2018 bis 1/2020 wurden 17 (9 männliche und 8 weibliche) Patienten einer NI-VATS unterzogen. Die Patienten hatten ein medianes Alter von 68 [61 – 79] Jahren. Vierzehn Patienten hatten eine fortgeschrittene Krebserkrankung, die letztendlich zur Lungenoperation führte. Alle Patienten hatten schwerwiegende Nebenerkrankungen und wurden den ASA-Klassen III (n = 9) und IV (n = 8) zugeordnet. Die Operationen waren von kurzer Dauer (im Median 18 [15 – 27] Minuten) und beinhalteten in 82% der Fälle pleurale Eingriffe (Pleurektomie, Dekortikation oder Einlage einer Thoraxdrainage). Alle Patienten tolerierten die Operation unter Lokalanästhesie und Analgosedierung. Elf Patienten konnten postoperativ direkt über den Aufwachraum auf die Normalstation verlegt werden, die restlichen Patienten wurden einer intensivierten postoperativen Überwachung zugeführt. Fünf der 17 Patienten verstarben im weiteren stationären Aufenthalt, im Median 8 [3,0 – 33,5] Tage nach der Operation im Rahmen ihrer Grunderkrankung. Kein Todesfall konnte mit der Operationstechnik in Zusammenhang gebracht werden. Diskussion Die NI-VATS stellt bei ausgewählten Patienten und entsprechender Expertise vor Ort eine sichere und praktikable Alternative zur Operation in Allgemeinanästhesie und Einlungenventilation dar. In unserer Einrichtung wurden multimorbide Patienten mit Eingriffen von kurzer Dauer und überschaubarem Ausmaß der NI-VATS unterzogen und kristallisierten sich als geeignete Kandidaten für dieses Verfahren heraus. Neben der sorgfältigen Patientenselektion erscheint das (Er-)Kennen häufiger Komplikationen ein wichtiger Meilenstein der erfolgreichen NI-VATS zu sein.

Diagnostik und Therapie bei interstitiellen Lungenerkrankungen

Was ist neu? Anamnese Der neue Fragebogen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) erleichtert die Erhebung der komplexen Anamnese bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Bildgebende Diagnostik Die Veröffentlichung des Fleischner Society White Papers betont die Bedeutung der hochauflösenden Computertomografie (HRCT) bei der Diagnostik der IPF. Die neuen internationalen Leitlinien betonen den Stellenwert der interdisziplinären Diskussion auch bereits vor der invasiven Diagnostik, insbesondere bei nicht eindeutigen interstitiellen Veränderungen. Invasive Diagnostik Die histologische Diagnostik der fibrotischen Veränderungen wird bei untypischen CT-Befunden bzw. bei den unstimmigen Ergebnissen der Anamnese, der Laborbefunde und der bildgebenden Diagnostik gefordert. Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) mit Keilexzision ist weiterhin der Goldstandard. Die Bronchoskopie mit transbronchialer Kryobiopsie als diagnostische Alternative hat zunehmend an Bedeutung gewonnen. Therapie Die 2017 veröffentlichten deutschen Leitlinien zur medikamentösen Therapie der IPF standardisieren das therapeutische Vorgehen. Die Behandlung mit einem der beiden zugelassenen antifibrotischen Medikamente (Pirfenidon, Nintedanib) sollte zeitnah nach Diagnosestellung begonnen werden und ist als Dauertherapie durchzuführen. Bei Unverträglichkeit bzw. Krankheitsprogress kann auf ein Alternativpräparat umgestellt werden. Von Kombinationstherapie beider Wirkstoffe wird abgeraten.

Seltene Ursache eines Spontanpneumothorax

ZusammenfassungEin junger Patient stellte sich mit plötzlichen, atemabhängigen rechtsthorakalen Schmerzen im Notfallzentrum vor. In der Auskultation fiel bereits ein abgeschwächtes Atemgeräusch der rechten Seite auf. Die Röntgenuntersuchung zeigte einen Pneumothorax, welcher gleich mittels Thoraxdrainage versorgt wurde. In der Computertomografie (CT) des Thorax sah man dann kleinste subpleurale Bullae. Es erfolgte eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS) wegen anhaltender Fistelung über die Drainage. Histologisch konnten die subpleuralen, bullösen und emphysematösen Veränderungen bestätigt werden. Die Ursachenabklärung führte zum Nachweis eines Alpha-1-Antitrypsin-Mangels (AATM). Bei dem Patient liegt ein Pi MZ Genotyp vor. Es werden nur wenige Fälle von Spontanpneumothoraces als Erstmanifestation eines Alpha-1-Antitrypsin-Mangels beschrieben. Fazit: Beim primären Spontanpneumothorax sollte auch an einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel gedacht werden.

Uniportale videoassistiert-thorakoskopische anatomische Lungenresektionen: erste Erfahrungen und ein Vergleich mit dem multiportalen Zugang

Zusammenfassung Einleitung Die uniportale videoassistierte Thorakoskopie (UVATS) bei anatomischen Lungenresektionen erfährt zurzeit ein großes Interesse. Das Ziel dieser Untersuchung war es, eventuelle Hindernisse bei der Einführung der uniportalen Methode in die tägliche Routine minimalinvasiver Lungenresektionen darzustellen. Daher untersuchten wir retrospektiv unsere ersten Erfahrungen und ermittelten eine Lernkurve. Methoden Von Januar bis Mai 2016 erfolgten 24 aufeinanderfolgende anatomische UVATS-Resektionen (UVATS-Gruppe) durch einen Chirurgen ohne vorherige Erfahrung in UVATS-Eingriffen. Diese Eingriffe wurden mit einer Kohorte aus 102 Patienten verglichen, die eine anatomische Resektion in „klassischer“ VATS-Technik (VATS-Gruppe) in den letzten 2 Jahren von demselben Chirurgen erhalten hatten. Die Auswertung erfolgte mittels Propensity Score. Basierend auf einer initialen Analyse, wurde die UVATS-Gruppe weiterhin in 2 Subgruppen unterteilt, UVATS1 und UVATS2, die die ersten 12 und die letzten 12 Fälle beinhalteten. Ergebnisse Bei keinem Patienten der UVATS-Gruppe war eine Konversion zur Thorakotomie noch ein zusätzlicher Zugang erforderlich. In der VATS-Gruppe war die durchschnittliche Operationsdauer kürzer als in der UVATS1-Subgruppe (MVATS = 152, MUVATS1 = 191; p = 0,019), jedoch nicht in der UVATS2-Subgruppe (MVATS = 152, MUVATS2 = 152; p = 1). Es gab keine Unterschiede in der Menge der angegangenen Lymphknotenstationen (MVATS = 7, MUVATS1 = 7, MUVATS2 = 7;p = 0,92), noch in der durchschnittlichen Anzahl dissezierter Lymphknoten (MVATS = 19, MUVATS1 = 15, MUVATS2 = 18;p = 0,659) oder der Anzahl und der Art postoperativer Komplikationen Unter Verwendung einer standardisierten Schmerzskala (AAS, Audio-Analog-Skala) zeigte sich, dass der Schmerzmittelbedarf insgesamt in der UVATS-Gruppe bis zur Entlassung niedriger war (p < 0,001). Schlussfolgerung Die Einführung der uniportalen VATS bei anatomischen Eingriffen kann ohne negativen Einfluss auf den operativen Erfolg und klinischen Verlauf erfolgen, sofern diese von einem Chirurgen durchgeführt wird, der bereits auf dem Gebiet der VATS-Chirurgie hinreichend Erfahrungen gesammelt hat. Nach unserer Erfahrung waren weder zusätzliche Operationskurse, Proctor-Unterstützung noch eine Anpassung der chirurgischen Instrumente erforderlich, obwohl die oben erwähnten Optionen die Anpassung erleichtern können.