Métastases péritonéales de cancer colorectal Cas particuliers : découverte peropératoire, métastases péritonéales et autres sites métastatiques, récidive après chirurgie de cytoréduction

La survenue de métastases péritonéales de cancer colorectal (MPCCR) constitue un facteur péjoratif dans l’évolution du cancer colorectal, plus encore que pour les autres sites métastatiques. Leur traitement repose sur la chirurgie de cytoréduction complète (CRS). Lors de la résection de la tumeur primitive, une exploration péritonéale complète doit être systématiquement réalisée. En cas de découverte peropératoire de MPCCR, la stratégie chirurgicale doit être discutée en fonction de l’expertise locale et de l’étendue des MPCCR. Une CRS d’emblée peut éventuellement être réalisée en cas de MPCCR limitées à la zone péritumorale, sous réserve d’une exploration exhaustive réalisée par laparotomie. Dans les autres cas, le patient devrait être adressé dans un centre expert, et la CRS différée après une chimiothérapie préopératoire. La présence de métastases extrapéritonéales associées aux MPCCR est un facteur pronostique majeur. En cas de métastases hépatiques associées, la réalisation d’une chirurgie combinée est possible si à la fois la maladie péritonéale et la maladie hépatique sont peu étendues ; ce traitement apporte un bénéfice de survie par rapport au traitement systémique, malgré un risque de morbidité postopératoire plus élevé qu’en cas de CRS seule. En cas de métastases pulmonaires associées, un traitement local par thermoablation percutanée peut être envisagé, notamment chez les patients avec une maladie péritonéale limitée et sans métastases hépatiques. Après traitement chirurgical de MPCCR, une majorité de patients (plus de 80 %) présenteront une récidive qui sera exclusivement péritonéale dans un tiers des cas. Une CRS itérative est envisageable chez des patients bien sélectionnés (maladie péritonéale peu étendue, intervalle libre > 12 mois, CRS complète possible), avec des résultats de survie inférieurs à la CRS de première intention, mais meilleurs qu’en cas de chimiothérapie systémique seule.

Vitiligo labial associé à une pathomimie

Le vitiligo est une leucodermie affectant 0,5 à 1% de la population mondiale. Il n’y a pas de différence de prévalence concernant l’âge, le sexe ou le type de peau. La disparition des mélanocytes entraine une hypopigmentation localisée en plaques symétriques blanches ivoire, à bords nets souvent hyperpigmentés. Les lésions sont le plus souvent retrouvées au niveau des zones découvertes, de frottement et des extrémités. L’évolution des lésions est imprévisible, alternant des phases de développement et de quiescence. Le mécanisme physiopathologique est mal connu, il s’agirait d’une pathologie auto immune avec une prédisposition héréditaire sur un terrain psychologique affaibli. On le retrouve associé dans d’autres affections auto immunes : l’insuffisance surrénalienne, les pathologies thyroïdiennes et la maladie de Biermer (Nagarajan et al (2015)). Le cas clinique rapporté est celui d’une jeune femme de 17 ans, qui présentait une dépigmentation de la lèvre supérieure apparue en octobre 2016. Initialement, la lésion affectait l’hémi lèvre supérieure gauche. Le dermatologue avait posé le diagnostic de vitiligo et instauré un traitement par vitamine C et acide folique, suivi pendant un mois, sans résultat. En juillet 2017 la patiente a consulté en pathologie de la muqueuse buccale car la lésion s’était étendue à l’ensemble de la lèvre supérieure avec atteintes de la commissure labiale gauche et cutanée en regard. L’interrogatoire a révélé un mordillement chronique des lèvres. L’examen de la muqueuse buccale a mis en évidence une dépigmentation linéaire de du bord vermillon de la lèvre supérieure avec renforcement pigmentaire périphérique. L’examen cutané a révélé une plage dépigmentée centimétrique de l’auriculaire de la main droite. Un bilan biologique incluant thyréostimuline, anticorps anti thyroglobuline et anticorps antithyroperoxydase a été prescrit de façon systématique. Il n’a pas révélé d’anomalie. Le traitement prescrit était : tacrolimus à 0,1% en application locale biquotidienne et arrêt de la pathomimie. Le vitiligo des muqueuses buccales est rare. Il a essentiellement été décrit en Inde où la maladie est endémique (Nagarajan et al (2015)). L’atteinte des muqueuses orales concernerait 55% des patients et la lèvre serait touchée dans près d’un cas sur 2 dans cette population. Le cas présenté concernait une patiente originaire d’Afrique du nord. Les études concernant le traitement du vitiligo labial ont été menées uniquement sur le traitement chirurgical : micropigmentation et greffes de mélanocytes semblent avoir le plus fort taux de succès (Gupta et al (2006)). Rodrigues et al (2017) ont conseillé une application locale biquotidienne de tacrolimus 0,1% pour les affections de la face et des zones intertrigineuses. De par son mode d’action, le tacrolimus a une activité immunosuppressive et pourrait favoriser la pigmentation de la muqueuse orale (Fricain et al 2005). Dans le cas présenté, un traitement par tacrolimus a été instauré dans un premier temps. Un traitement chirurgical par greffe de mélanocytes ou un traitement cosmétique sera proposé en cas d’échec du traitement local. Bien que rare, le vitiligo de la muqueuse buccale ne doit pas être ignoré du chirurgien oral qui devra collaborer avec le dermatologue pour définir le traitement adapté.