État des lieux et perspectives dans la prise en charge des métastases péritonéales d’origine colorectale

Le cancer colorectal est la deuxième cause de décès par cancer et 15 % des patients qui en sont atteints présentent des métastases péritonéales (MP) synchrones ou métachrones. Le péritoine est le site métastatique grevé du plus mauvais pronostic. Certaines caractéristiques de la tumeur primitive déterminent un surrisque de progression péritonéale précoce malgré la chimiothérapie systémique adjuvante. Le traitement et le suivi de l’ensemble de ces patients sont rendus complexes par un corpus de données contrôlées spécifiques aux MP encore limité et par la difficulté de leur détection en dehors d’une chirurgie par les examens standard d’imagerie. Les résultats récents d’essais prospectifs randomisés consacrent la prise en charge spécialisée en centre expert autant qu’ils remettent en question la chimiohyperthermie intrapéritonéale à l’oxaliplatine forte dose et courte durée. Le caractère globalement résistant des MP aux traitements systémiques confirme que l’approche locorégionale intrapéritonéale est à privilégier pour l’avenir. La PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) et la chimiothérapie intrapéritonéale conventionnelle sont en cours d’évaluation dans plusieurs essais. L’immunothérapie systémique ne profite qu’à 5 % des patients atteints de cancers colorectaux métastatiques à ce jour, mais son administration intrapéritonéale bénéficie d’un potentiel d’efficacité plus important. L’évaluation clinique de ces différentes options thérapeutiques, et de leur combinaison optimale, sera soutenue par une meilleure compréhension de la biologie tumorale et le développement de nouveaux marqueurs utiles au suivi telle la mesure de l’ADN circulant.

Traitement mini-invasif du sinus pilonidal infecté par laser (SiLaT ou Sinus Laser Therapy) : un traitement au poil près ?

Le SiLaT ou Sinus Laser Therapy est une nouvelle technique mini-invasive pour le traitement du sinus pilonidal infecté. Il consiste à obturer le sinus par une application radiale sur 360° d’une énergie laser. Le matériel employé est similaire à celui utilisé pour le traitement laser des fistules anales (procédure FiLaC™). Les premiers résultats publiés dans des séries ouvertes sont encourageants. La cicatrisation est rapide, autour d’un mois et le taux de guérison à un an supérieur à 80 %. Le traitement est très bien toléré et réalisé en ambulatoire. De surcroît, les suites postopératoires sont simples et peu ou pas douloureuses. Aucune complication grave n’a été décrite. La seule précaution d’utilisation est de s’assurer de l’absence d’abcès aigu qui nécessiterait une incision de drainage au préalable. Cette technique peut être proposée à tout type de sinus pilonidal infecté et même en cas de récidive après une chirurgie antérieure ou d’échec d’un premier traitement laser. Des études plus rigoureuses, comparatives et avec un suivi prolongé, sont nécessaires afin de confirmer ces résultats à plus long terme.

Traitement symptomatique de la carcinose péritonéale

La carcinose péritonéale est une maladie hétérogène. L’ascite maligne et l’occlusion sont des situations complexes qui doivent faire proposer une prise en charge palliative multidisciplinaire. La qualité de vie de ces patients doit être la première des préoccupations afin de proposer une prise en charge la plus adaptée au pronostic et à l’espérance de vie.

Traitement des formes métastatiques et avancées des carcinomes épidermoïdes du canal anal

Les formes métastatiques ou avancées des cancers du canal anal sont rares. En cas de récidive locorégionale, la chirurgie de rattrapage offre, au prix d’une colostomie terminale définitive, une chance de rémission prolongée pour les patients avec une morbidité acceptable. Le facteur pronostique principal est la qualité de l’exérèse chirurgicale complète R0, amenant à envisager des exérèses élargies avec reconstruction périnéale par lambeau myofasciocutané. Dans les formes avancées non opérables ou métastatiques, de récents progrès ont permis de mieux définir les standards thérapeutiques. Les protocoles DCF modifié et paclitaxel‒ carboplatine sont désormais les deux schémas de première ligne de référence. L’immunothérapie par anti-PD-1 a montré des résultats encourageants chez certains patients. La place de la chirurgie chez les patients oligométastatiques reste à définir et se discute au cas par cas en RCP.

Cancer de l’anus : diagnostic, bilan initial et stadification

Le diagnostic histologique du cancer de l’anus repose sur les biopsies réalisées lors de l’examen proctologique. La recherche d’HPV et de la protéine p16 est recommandée, en lien avec son rôle pronostique. Les progrès techniques et la meilleure accessibilité rendent indispensable dans le bilan initial l’IRM anorectale dans le bilan d’extension locorégional, en complément du scanner TAP. La TEP-18-FDG est presque systématique et l’échoendoscopie anorectale reste intéressante pour les petites tumeurs. Le bilan du terrain ne doit pas être oublié : infection VIH et comorbidités associées, recherche d’autres cancers HPV-induits, évaluation de la continence et de l’état nutritionnel. La recherche d’un déficit en DPD est nécessaire avant un traitement par fluoropyrimidines.