Learning from errors: critical incident reporting in nursing

2017 ◽  
Vol 29 (5) ◽  
pp. 343-356
Author(s):  
Martin Gartmeier ◽  
Eva Ottl ◽  
Johannes Bauer ◽  
Pascal Oliver Berberat

Purpose The purpose of this paper is to conceptualize error reporting as a strategy for informal workplace learning and investigate nurses’ error reporting cost/benefit evaluations and associated behaviors. Design/methodology/approach A longitudinal survey study was carried out in a hospital setting with two measurements (time 1 [t1]: implementation of a critical incident reporting (CIR) system; t2: three months after t1). Correlational and hierarchical cluster analyses were used to interpret the data. Findings Positive cost-benefit correlations and negative cross-correlations were found, with no substantial changes over time. “Reporters” and “learners” were differentiated regarding error-reporting behaviors. Cost-benefit perceptions predicted membership in the “reporters” group; perception of effort costs negatively predicted an error-reporting preference. Research limitations/implications This study was limited, in that only a questionnaire was used to collect data. Practical implications Stressing the benefits of CIR systems should contribute to reducing employees’ perception of reporting costs; thus, ease of use is a critical factor in CIR system use. Originality/value The study empirically probes a well-established theoretical model, and various ideas for further research are suggested.

2016 ◽  
Vol 44 (2) ◽  
pp. 59-70 ◽  
Author(s):  
Emine Aysu Salviz ◽  
Saadet Ipek Edipoglu ◽  
Mukadder Orhan Sungur ◽  
Demet Altun ◽  
Mehmet Ilke Buget ◽  
...  

2012 ◽  
Vol 69 (6) ◽  
pp. 347-352 ◽  
Author(s):  
Meyer-Massetti ◽  
Conen

Medikationsfehler machen bis zu 50% der Behandlungsfehler im Gesundheitswesen aus und sind somit zentral für Verbesserungsprojekte zur Optimierung der Patientensicherheit. Voraussetzung für die effiziente Umsetzung von Verbesserungsprojekten ist die Anwendung Evidenz-basierter Methoden für die Erfassung Institutions-spezifischer Medikationsprobleme. Die in der Fachliteratur empfohlenen Methoden haben unterschiedliche Stärken und Schwächen, zeigen aber kaum Überschneidungen bei der Identifizierung von Medikationsproblemen. Während die Analyse von Critical Incident Reporting Systemen insbesondere schwerwiegende Zwischenfälle identifiziert, ist Trigger Tool effizient und kostengünstig. Eine Kombination dieser beiden Methoden ist empfehlenswert. Evidenz-basierte Daten im Bereich Verbesserungsprojekte sind limitiert, existieren unter anderem jedoch für den Einsatz klinischer Pharmazeuten, die Implementierung elektronischer Hilfsmittel (elektronische Verschreibung, Barcoding) und das Vier-Augen-Prinzip. Voraussetzung ist zudem eine breite Unterstützung durch die Führungsebene eines Unternehmens.


2012 ◽  
Vol 69 (6) ◽  
pp. 341-346 ◽  
Author(s):  
Frank ◽  
A. Hochreutener ◽  
Wiederkehr ◽  
Staender

CIRRNET® (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) ist das Netzwerk lokaler Fehlermeldesysteme der Stiftung für Patientensicherheit der Schweiz. Um großflächig aus Fehlern zu lernen und Schäden zu verhindern wird das Netzwerk seit 2006 gemeinsam mit der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (SGAR) betrieben und zählt aktuell 39 Gesundheitsinstitutionen aller vier Sprachregionen der Schweiz zu seinen Netzwerkteilnehmern. Weitere Institutionen schließen sich laufend an. In CIRRNET® werden lokale Fehlermeldungen auf überregionalem Niveau dargestellt und zugänglich gemacht, nach WHO-Klassifikation kategorisiert und von Fachexperten analysiert. Die CIRRNET®-Datenbank bietet einen soliden Datenpool mit fachlich unterschiedlichen Fehlerberichten und liefert die Basis für die Identifikation von relevanten Problemfeldern in der Patientensicherheit. Diese Problemfelder werden gemeinsam mit Fachpersonen unterschiedlichster Expertise analysiert und Empfehlungen zur Vermeidung dieser Fehler (Quick-Alerts®) entwickelt. Die Quick-Alerts® sind einerseits durch die medizinische Fachliteratur, andererseits auf Basis der Mitarbeit und Stellungnahmen der entsprechenden medizinischen Fachgesellschaften und Berufsgruppen breit abgestützt und stoßen in Fachkreisen auf große nationale und internationale Akzeptanz. Zudem bietet die CIRRNET®-Datenbank allen angeschlossenen CIRRNET®-Teilnehmern im "Closed User Bereich" der CIRRNET®-Homepage die Einsicht in alle Fehlermeldungen und die Verwendung dieser Fehlerberichte für betriebsinterne Lernzwecke. Eine Gesundheitsinstitution muss nicht jeden Fehler selbst machen - sie kann von den Fehlern anderer lernen, sich mit anderen Gesundheitsinstitutionen austauschen und durch das vorhandene Wissen zur Förderung der eigenen Patientensicherheit beitragen. Die Zahl der Nutzer, die wachsende Zahl teilnehmender Spitäler sowie das positive Echo der' Professionals' zeigen, dass CIRRNET® sein Ziel, Fehler nicht nur zu registrieren, sondern sie systematisch zu analysieren und sie überregional zugänglich zu machen, erreicht.


2014 ◽  
Vol 58 (5) ◽  
pp. 268
Author(s):  
S. Reed ◽  
D. Arnal ◽  
O. Frank ◽  
J. I. Gomez-Arnau ◽  
J. Hansen ◽  
...  

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