Pankreaskarzinom

Zusammenfassung. Pankreaskarzinome gehören zu den Krebsdiagnosen mit der schlechtesten Prognose, wobei die Inzidenz neuer Fälle in etwa der Sterblichkeit pro Jahr entspricht. Diese Tumoren entstehen aus dem exokrinen oder, seltener, aus dem endokrinen System der Bauchspeicheldrüse. Der allgemein verwendete Begriff «Bauchspeicheldrüsenkrebs» bezieht sich in der Regel auf ein duktales Adenokarzinom, das im Mittelpunkt dieses Beitrages stehen wird. Trotz Einführung von multimodalen Therapiekonzepten, komplexen Operationstechniken und zunehmender chirurgischer Spezialisierung, hat sich das Gesamtüberleben bei Pankreaskarzinom nicht signifikant verbessert. Ein wesentlicher Faktor für die Letalität des Pankreaskarzinoms bleibt sein in der Regel fortgeschrittenes Stadium bei der Diagnose und die aggressive Tumorbiologie. Daher kann eine frühzeitige und vollständige chirurgische Tumorresektion, als einzige kurative Möglichkeit, selten erreicht werden. Die Anwendung von Chemotherapie in einem frühen Stadium hat die Behandlungsergebnisse von Patienten mit Pankreaskarzinom leicht verbessert. Neoadjuvante Chemotherapieregime stellen valide Optionen dar, um eine vollständige chirurgische Tumorresektion zu erreichen. Nichtsdestotrotz ist die allgemeine Akzeptanz dieser Therapie sehr niedrig. In den relativ seltenen Fällen einer kurativen Tumorresektion bleibt die Gabe einer adjuvanten Chemotherapie der Goldstandard beim Pankreaskarzinom.

Gallenblasenkarzinome und Tumore der extrahepatischen Gallenwege

Zusammenfassung. In diesem Artikel befassen wir uns mit den Gallenblasenkarzinomen, sowie mit den extrahepatischen Cholangiokarzinomen, zu denen perihiläre und distale Tumore gehören. Allen diesen Tumorentitäten gemeinsam ist deren relative Seltenheit sowie die komplexe Diagnosestellung und Therapie, welche einen engen interdisziplinären Austausch erfordern. In der Therapieplanung hat ein differenzierter Einsatz der zur Verfügung stehenden diagnostischen Modalitäten zur präoperativen korrekten Einschätzung der Resektabilität dieser Tumore einen hohen Stellenwert. Insbesondere bei perihilären Cholangiokarzinomen (sogenannte Klatskin-Tumore), wo stets grössere Leberresektionen mit operativer Entfernung der extrahepatischen Gallengänge zum Erreichen einer R0-Resektion notwendig sind, ist eine detaillierte Planung des Eingriffes erforderlich. Diese muss, neben der Sicherstellung einer guten Perfusion und eines adäquaten biliären Abflusses der Leber, auch stets den Erhalt einer ausreichenden Reserve von funktionellem Leberparenchym sicherstellen. Hierzu können mittels Portalvenenembolisation und konsekutiver Hypertrophie des zukünftigen Restparenchyms auch ausgedehnte Resektionen ermöglicht werden. Für lokal fortgeschrittene perihiläre Tumore oder bei zugrundeliegender primär sklerosierenden Cholangitis kann als kurative Therapieoption eine Lebertransplantation nach neoadjuvanter Radiochemotherapie bei streng selektionierten Patienten in Betracht gezogen werden. Bei distalen Cholangiokarzinomen ist eine partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation) notwendig, während das Spektrum der operativen Behandlung der Gallenblasenkarzinome Stadien-gerecht, von einer einfachen Cholecystektomie bis zur ausgedehnten Leberresektion mit Rekonstruktion des biliären Abflusses und der vaskulären Versorgung reichen kann. Anschliessend erfolgt üblicherweise bei allen malignen biliären Tumoren eine adjuvante Chemotherapie mit Capecitabine. Im palliativen Setting kann hingegen Cisplatin-Gemcitabine das Überleben verbessern.

Neuroendokrine Tumore des Pankreas

Zusammenfassung. Pankreatische neuroendokrine Tumore (PanNET) sind eine seltene und heterogene Gruppe von Tumoren mit sehr unterschiedlicher klinischer Präsentation. Dementsprechend sind diese im klinischen Alltag initial schwierig zu erkennen und die Diagnosestellung erfolgt häufig verzögert. Die nötigen diagnostischen Schritte beinhalten radiologische und funktionelle / nuklearmedizinische Untersuchungen, um einerseits die Ausdehnung des Primärtumors zu bestimmen und andererseits das Vorliegen von Metastasen zu erkennen. Gegeben falls ist eine Tumorbiopsie indiziert. Die daraus resultierenden Behandlungen beinhalten in Abhängigkeit vom Tumortyp sowie -ausbreitung und der Symptomatik die chirurgische Resektion, die Behandlung mittels Somatostatin-Analoga oder multimodale Therapiekonzepte. Die Therapie der Patienten mit neuroendokrinen Tumoren (NET) muss an einem interdisziplinären Tumorboard an einem spezialisierten Zentrum besprochen werden.

Lebereigene Tumoren – Hepatozelluläres und das Cholangiozelluläre Karzinom

Zusammenfassung. Lebertumoren werden häufig als Zufallsbefund in der Sonographie entdeckt. Weiterführende Diagnostik sind das MRT mit Gadolinium-Kontrastmittel oder das 3-Phasen-Abdomen-CT. Auf eine Biopsie bei einem Leberrundherd kann bei genauer Kenntnis der radiologischen und klinischen Präsentation verzichtet werden. Patienten mit Lebereigenen Tumoren und / oder unklaren Befunden sollten in einem Leberzentrum vorgestellt werden. Nur die chirurgisch-onkologische R0-Resektion ist kurativ.

Zystische Pankreastumore – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

Zusammenfassung. Die Inzidenz von neu diagnostizierten zystischen Pankreasneoplasien hat deutlich zugenommen. Die korrekte Diagnosestellung und eine adäquate Therapie sind anspruchsvoll. Die schwierigste Gruppe sind die intraduktalen papillären muzinösen Neoplasien (IPMN) vom Seitengang-Typ. Risiken der Pankreaschirurgie müssen gegen das potenzielle Malignitätsrisiko abgewogen werden.

Pathologie der hepato-pankreato-biliären Tumoren

Zusammenfassung. Die malignen Tumoren der hepato-pankreato-biliären Organe sind mehrheitlich typische Adenokarzinome mit Ausnahme der Leber, wo sie wegen ihrer charakteristischen Morphologie als hepatozelluläre Neoplasien bezeichnet werden. Neben diesen klassischen morphologischen Ansätzen haben in den letzten Jahren molekulare und vor allem morphomolekulare Untersuchungen viele neue Erkenntnisse ergeben, immer mit dem Ziel, den Patienten eine bestmögliche Therapie zukommen zu lassen. So wird heute zum Beispiel die fokale noduläre Hyperplasie (FNH) der Leber als reaktive Veränderung angesehen, welche keine weiteren Therapien braucht. Auf der einen Seite erlaubt die molekulare Stratifizierung der Leberzelladenome, Risikotumoren zu erkennen und entsprechend operativ zu behandeln. Als weiteres Beispiel seien Tumoren der extra- und intrahepatischen Gallengänge aufgeführt, welche heute in «Small-Duct-Type» und «Large-Duct-Type» unterschieden werden, welche unterschiedliche, therapeutisch relevante molekulare Profile aufweisen. Die vorliegende Arbeit gibt eine Übersicht über die wichtigsten und häufigsten Tumoren der hepato-pankreato-biliären Organe.

Lebermetastasen: aktueller Stand der chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten

Zusammenfassung. Metastasen sind die häufigsten Raumforderungen in der Leber. Auch wenn die aktuelle Therapie von Lebermetastasen interdisziplinär und individuell breit aufgestellt ist, bleibt – falls möglich – die chirurgische Entfernung als Goldstandard die Therapie der Wahl. Die Fortschritte in der chirurgischen, systemischen und interventionellen Therapie der letzten Jahre haben zu einem multimodalen Therapieansatz, individualisiert auf das Erkrankungsbild und den Zustand des Patienten, geführt. Dadurch gelingt es, auch initial nichtresektable Befunde durch «Down-Staging» in einen resektablen Zustand zu überführen. Neoadjuvante Chemotherapie und zwei- beziehungsweise mehrzeitige Leberresektionen mit oder ohne Pfortaderembolisation sind hier zu nennen. Auch die Fortschritte in der Chirurgie und des perioperativen interdisziplinären Managements tragen eine entscheidende Rolle dazu bei, das Gesamtüberleben zu verlängern.

Moderne Behandlungsoptionen an Gallenwegen und Pankreas in der interventionellen Endoskopie

Zusammenfassung. Die interventionelle Endoskopie hat im hepato-pankreatiko-biliären Bereich in den letzten Jahren eine aufregende Entwicklung durchlaufen und eine Vielzahl therapeutischer Fähigkeiten dazu gewonnen. Durch neuartige Endoskope konnte aber auch die Diagnostik verbessert werden, durch direkte Visualisierung des Gallen- und Pankreasgangsystems inklusive visuell geführter Biopsien von luminalen Läsionen. Die Therapie komplexer Gallensteine mit einer cholangioskopisch-geführten Lithotripsie ist so ebenfalls möglich. Die biliäre Dekompression bei maligner Obstruktion kann heute endosonographisch gesteuert mit sogenannten «Lumen-apposing metall stents» (LAMS) erfolgen, welche extraanatomische Verbindungen zu den Gallenwegen erlauben, ausserhalb den traditionellen, transpapillären oder perkutanen Zugängen. Mit einer endosonographisch-gesteuerten, transgastrischen Drainage kann auch bei veränderter Anatomie nach Operation ein biliärer Zugang erreicht werden. In gleicher Weise ist auch die Drainage des Pankresganges möglich. Die ERCP-basierte Radiofrequenzablation und Photodynamische Therapie ermöglicht zudem eine gezielte Lokaltherapie von Gallengangsneoplasien. Auch in der Endotherapie der chronischen Pankreatitis werden die neuen Methoden zur endoluminalen Diagnostik, Lithotripsie und transgastrischer Drainage eingesetzt. Der vorliegende Artikel gibt einen detaillierten Überblick über die modernen Behandlungsoptionen an Gallenwegen und Pankreas in der interventionellen Gastroenterologie.