Offener thorakaler und thorakoabdominaler Aortenersatz vs. f/b(T)EVAR – komplementär oder kompetitiv?

ZusammenfassungDer offen-chirurgische thorakale und thorakoabdominelle Aortenersatz (open repair, OR) bei Aneurysmen oder Dissektionen hat in der aktuellen Versorgungsrealität im Vergleich zur endovaskulären Versorgung mit einfachen und speziellen Stentprothesen (fenestrated/branched [thoracic] endovascular aortic repair, f/b[T]EVAR) eine deutlich untergeordnete Rolle. Zudem besteht die Notwendigkeit einer hohen technischen Expertise und eines umfangreichen operativen Settings, um ein OR sicher anbieten zu können.Zu Reduktion der spezifischen Komplikationen, wie z. B. perioperative Mortalität, permanente Dialysepflichtigkeit, spinale Ischämie, Schlaganfall oder Mesenterialischämie, ist ein hohes Maß an intraoperativer Protektion, z. B. mittels Liquordrainage, Point-of-Care-Gerinnungstherapie, distaler oder selektiver Aortenperfusion im Sinne eines temporären Linksherzbypasses und sequenziellem Clamping der Aorta erforderlich. Trotz der Dominanz der endovaskulären Therapie ist diese Expertise aber weiterhin nötig, um spezifische Indikationen, wie beispielsweise junges Patientenalter oder Bindegewebserkrankungen bzw. Protheseninfektionen, sicher versorgen zu können. Zusätzlich ist nicht jedes Aneurysma oder jede Dissektion anatomisch langfristig sicher mit einer endovaskulären Behandlung zu therapieren.Die aktuelle Evidenzlage sieht einen geringen, meist nicht statistisch signifikanten Vorteil von TEVAR und f/bEVAR versus OR bei den wichtigsten kurz- und mittelfristigen Ergebnisparametern, bei deutlich geringerer Invasivität und verkürzter Krankenhausliegedauer. Im langfristigen Verlauf sind die Ergebnisse bezüglich Gesamtüberleben und Re-Interventionsraten bzw. sekundärer Komplikationen bei OR deutlich besser.Der offene thorakoabdominelle Aortenersatz ist also nach wie vor mehr als ein exklusives Hobby, sondern vielmehr eine absolute Notwendigkeit im Gesamtspektrum der aortalen Chirurgie, dessen Bedeutung in den nächsten Jahren mutmaßlich wieder zunimmt.

Das thorakale Aortenaneurysma – Diagnostik und Behandlungsstrategien

Was ist neu? Diagnostik Die CTA hat sich mit der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität, Geschwindigkeit und Verfügbarkeit als optimales diagnostisches Verfahren für die thorakale Aorta etabliert. Daneben gewinnt die MRT zunehmend an Wichtigkeit, hauptsächlich wegen der exakten Darstellung von Wandveränderungen der Aorta und der Möglichkeit, durch innovative Protokolle dynamische Fluss-Phänomene abzubilden. Behandlungsstrategien Nachdem sich die TEVAR als Therapie der Wahl für die Versorgung von thorakalen Aortenpathologien durchgesetzt hat, fokussiert sich die Entwicklung dieser Technik nun auf den total endovaskulären Ansatz durch die Rekrutierung einer suffizienten proximalen Landezone im Aortenbogen, proximal der LSA mittels gebranchter oder fenestrierter Aortenbogen-Prothesen, die supraaortale Gefäße mit einbeziehen. Da neurologische Komplikationen wie der perioperative Schlaganfall oder die spinale Ischämie derzeit die größte Herausforderung bei endovaskulären Verfahren darstellen, ist intensive Forschung und stetige Optimierung der Techniken die Grundlage für eine sichere endovaskuläre Zukunft in der Versorgung thorakaler Aortenpathologien.

Interventionell-radiologische Behandlung von Interkostalarterienblutungen – eine retrospektive Analyse

Zusammenfassung Hintergrund Interkostalarterienblutungen sind potenziell lebensbedrohliche Verletzungen, die neben einer konservativen und chirurgischen Therapie auch einer interventionell-radiologischen Notfallmaßnahme zugeführt werden können. Wir berichten über unsere Erfahrungen mit der notfallmäßigen Interkostalarterienembolisation. Material und Methoden Retrospektiv wurden alle Patienten identifiziert, die in einem Zeitraum von 7 Jahren aufgrund einer akuten arteriellen Blutung mittels Interkostalarterienembolisation behandelt wurden. Neben technischem und klinischem Erfolg wurden weitere klinische und prozedurale Parameter sowie die Überlebenszeit der Patienten erfasst. Ergebnisse Zwischen 2010 und 2017 wurden 27 Embolisationsprozeduren bei 24 Patienten (14 Männer, mittleres Alter 65,7 ± 13,9 Jahre) durchgeführt. Die Mehrzahl der Patienten litt an iatrogenen Interkostalarterienblutungen (n = 17; 70,1%; vorwiegend nach Thorakozentese). Bei 5 Patienten war zuvor ein frustraner Versuch einer thorakoskopischen Blutstillung erfolgt. 25/27 Interventionen waren primär technisch erfolgreich. In 2 Fällen kam es zu Nachblutungen über Kollateralen, sodass eine Reintervention notwendig war (sekundärer technischer Erfolg). In 15 Fällen war eine sekundäre chirurgische Hämatomausräumung erforderlich. Die Interkostalarterienembolisation war bei 23/24 Patienten klinisch erfolgreich, eine Patientin verstarb trotz erfolgreicher Embolisation an den Folgen des ausgedehnten Hämatothorax. Eine spinale Ischämie trat als Majorkomplikation auf. Schlussfolgerung Die Interkostalarterienembolisation ist eine effektive interventionell-radiologische Notfallmaßnahme bei Patienten mit akuten Blutungen und stellt eine Alternative zur chirurgischen Therapie, auch nach erfolgloser chirurgischer Blutstillung, dar. Angesichts der potenziell schweren Komplikationsmöglichkeiten sollte der Eingriff durch einen erfahrenen Interventionalisten durchgeführt werden.