Mutation multi-résistante aux inhibiteurs de tyrosine kinase dans la leucémie myéloïde chronique : à propos d’un cas

La prise en charge des patients atteints de leucémie myéloïde chronique a été considérablement améliorée avec l’arrivée dans les années 2000 des inhibiteurs de tyrosine kinase qui ont révolutionné le pronostic de la maladie et ont permis l’amélioration de la survie globale des patients. Cependant, des échecs sont observés. L’apparition de mutations dans le domaine tyrosine kinase de la protéine BCR-ABL1, constitue une cause importantede résistance au traitement et représente le mécanisme le plus étudié. Observation - Patient âgé de 20 ans suivi pour une leucémie myéloïde chronique en phase chronique diagnostiquée en 2015. Le suivi biologique a été marqué par une résistance primaire aux inhibiteurs de tyrosine kinase de 1ère et 2ème génération (Imatinib, Dasatinib et Nilotinib). Unedouble mutation a été retrouvée,la Q252Haprès 6 mois de traitement par Imatinib mésylate, et la T315I, 12 mois après son basculement vers Dasatinib puis Nilotinib.

Spécificités des troubles anxieux avec l’avancée en âge

Les troubles anxieux des sujets âgés de plus de 65 ans ont une prévalence estimée entre 3,2 % et 14,2 % et représentent une source de souffrance importante, de baisse d’autonomie et impliquent un surcoût pour la société. Les troubles anxieux des sujets âgés sont fréquents mais souvent sous-diagnostiqués du fait d’une expression différente par rapport aux jeunes (nécessitant l’utilisation des mesures validées chez les sujets âgés) et de la comorbidité somatique et psychiatrique fréquentes. La plupart de ces troubles anxieux ont débuté avant l’âge de 41 ans (90 %) moins de 1 % débutent après l’âge de 65 ans. Parmi les troubles anxieux des sujets âgés les phobies spécifiques (incluant l’agoraphobie) et le trouble anxieux généralisé (TAG) seraient les plus fréquents suivis de PTSD. La prévalence de l’agoraphobie est élevée et son expression suggère un sous-type de l’âge avancé. Plusieurs barrières sont source de sous-diagnostique et donc de sous traitement pour les troubles anxieux des personnes âgées : la dépression comorbide (fréquente et source de résistance au traitement), les troubles cognitifs, les troubles somatiques (présents chez plus de 80 % des sujets > 65 ans) ainsi que la difficulté à différentier les symptômes de l’anxiété des personnes âgés des changements psychologiques et physiques survenant avec le processus du vieillissement (ex. pattern du sommeil). Les troubles anxieux des personnes âgées sont source d’une plus grande difficulté dans la vie quotidienne, d’une faible adhésion aux traitements et sont à risque élevé de dépression comorbide et de suicide, de chutes, d’impotence physique et fonctionnelle et de solitude. Par ces différentes voies, les troubles anxieux sont source d’augmentation de la dépendance des personnes âgées. Ces données impliquent l’importance d’une détection appropriée de ces troubles fréquents chez les personnes âgées et la mise en place des traitements adaptés ainsi que des mesures de prévention efficaces.

Traitements médicamenteux et risque de dépression

Les facteurs de résistance d’un épisode dépressif sont nombreux. L’enjeu de l’évaluation structurée est de pouvoir les identifier, d’apprécier leur imputabilité dans la constitution du trouble lui-même ou de son caractère résistant. Il est considéré que certains traitements médicamenteux peuvent induire un épisode dépressif, voire conduire à la résistance thérapeutique [1]. Une intervention sur ces polymédications – souvent nombreuses – s’avère alors être une démarche pertinente.Afin de formaliser ces évaluations, nous proposons de croiser les informations de la littérature avec les données officielles disponibles pour les différents produits considérés comme dépressogènes. Nous établissons ici une procédure d’évaluation incluant les conduites à tenir de première ligne pour les molécules d’usage fréquent dont l’imputabilité est forte et/ou la substitution simple (certains antiépileptiques par exemple) [2]. Une évaluation plus exhaustive est proposée pour les situations de résistances complexes où la discussion devra être plus spécifiquement posée pour chaque patient [3].En effet, les éléments méthodologiques sont cruciaux, se devant d’être impérativement pris en considération pour la discussion clinique. Le recueil des informations cliniques et diagnostiques sur le plan psychiatrique est souvent de mauvaise qualité. L’imputabilité, comme souvent pour les données de pharmacovigilance, est parfois difficile à préciser. Enfin, il s’agit de situations cliniques généralement complexes et relativement fréquentes où la comorbité somatique et son traitement sont tous deux susceptibles d’induire la survenue d’un épisode dépressif majeur, favoriser la persistance des manifestations et leur résistance au traitement pharmacologique entrepris.Au total, en dehors de quelques situations simples, il convient d’amener les éléments d’une discussion thérapeutique individualisée prenant en compte l’intensité, le retentissement et le niveau de résistance, d’une part, et, d’autre part, l’imputabilité des molécules (sur le plan individuel et au vu des données de la littérature) et les alternatives thérapeutiques aujourd’hui disponibles et adaptées au contexte clinique.

Évaluations des traitements de la schizophrénie à travers une enquête auprès des psychiatres de l’Est Algérien…

Évaluer l’adéquation entre les pratiques de prescription en conditions réelles et les recommandations internationales pour des sujets schizophrènes. Bien qu’il n’existe pas de définition consensuelle du traitement de la schizophrénie. Nous avons mesuré au moyen d’une enquête d’opinion le consensus des psychiatres algériens sur leur pratique quotidienne du traitement de la schizophrénie et leurs habitudes de traitements et enfin les résultats obtenus. Il était demandé aux psychiatres de remplir une fiche sur laquelle sont mentionnés les différents tableaux cliniques de la schizophrénie qu’ils reçoivent ; les traitements prescris en première intention, pourquoi la préférence pour tel produit et non pas l’autre, à partir de quel moment ils jugent de la résistance au traitement, changent-ils de traitements ou orientent-ils vers les hôpitaux psychiatriques, quantifier la compliance et l’observance du malade pour tel ou tel produit (résultats sous forme de pourcentage). L’enquête touche au premier lieu les psychiatres exerçant dans le privé et ceux des centres intermédiaires en santé mentale. Dans un deuxième temps, elle s’élargira à ceux exerçant dans le secteur public, les établissements hospitaliers spécialisés et les services de psychiatrie hospitalo-universitaire.

Insomnies, hypersomnies, parasomnies en psychiatrie

Les troubles du sommeil sont probablement parmi les plus ubiquitaires en médecine et il n’existe guère de trouble psychiatrique qui ne les engendre. Certains d’entre eux comme les apnées du sommeil peuvent engendrer des syndromes tels la dépression, la fatigue, l’impuissance ou des déclins cognitifs allant jusqu’à la démence ou en constituer des facteurs de résistance au traitement ; de la même façon, le dépistage du syndrome des mouvements périodiques des membres inférieurs au cours du sommeil souvent associé au syndrome des jambes sans repos pendant l’éveil, peut permettre une meilleure approche de certaines formes de fatigue chronique, de dépression, de syndromes de glissement. D’autres perturbations au cours du sommeil constituent les symptômes clefs d’un syndrome psychiatrique comme par exemple l’hypersomnie dans la dépression saisonnière ou la dépression atypique. Enfin, certains troubles du sommeil chroniques telle l’insomnie au cours de la troisième décennie de la vie sont souvent les signes précurseurs d’une dépression qui surviendra vingt ans plus tard comme s’il existait un facteur commun à l’origine des deux entités pathologiques. De la même manière, une période d’insomnie même brève s’avère un prédicteur d’une rechute maniaque ou d’un épisode psychotique aigu. Apprendre à les reconnaître, les évaluer, s’en servir comme guides cliniques s’avère essentiel dans la prise en charge des patients de notre spécialité : dans quels cas faut-il systématiquement ou éventuellement demander un enregistrement polygraphique de sommeil ? Existent-t-ils et quelle est la valeur des outils diagnostiques moins contraignants comme par exemple l’agenda de sommeil, l’actimétrie ? Comment prendre en charge une insomnie dans un cadre psychiatrique ? Quel est le « bon usage » des hypnotiques ? Telles sont les nombreuses questions que cette rencontre avec l’expert permettra d’évoquer.