CKD-MBD: un caso di devastanti complicanze vertebrali

La complessa patologia ossea dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica è oggi definita Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorders (CKD-MBD) e comprende quadri patologici differenti tra i quali l'osso adinamico (Adynamic Bone Disease-ABD). Le conseguenze dell'ABD non sono meno invalidanti di quelle che insorgono in corso di iperparatiroidismo secondario. Talvolta le manife-stazioni cliniche di ABD, come le complicanze vertebrali a lungo temine qui descritte, possono avere ripercussioni extrascheletriche tali da richiedere necessariamente un approccio terapeutico neuro-chirurgico invasivo, ma l'esito negativo dell'inter-vento effettuato sulla nostra paziente, per l'insor-genza di un'instabilità secondaria, sottolinea la difficoltà di successo quando si opera selettivamente in una situazione clinica di globale deterioramento del tessuto osseo. A questo proposito potrebbe essere valorizzato l'utilizzo di tecniche chirurgiche meno rigide dell'artrodesi strumentata per compensare la minore elasticità e resistenza dell'osso. Da ciò si desume l'importanza di un attento follow-up clinico del paziente e della necessità di una fattiva collaborazione con altri specialisti (neurologo, neurochirurgo, radiologo) per la prevenzione delle complicanze a lungo termine della patologia ossea del paziente dializzato.

Iperparatiroidismo primitivo in paziente con rachitismo ipofosforemico

Il rachitismo ipofosforemico comprende un gruppo di rare patologie ereditarie caratterizzate da un deficit di riassorbimento renale del fosfato, ipofosfatemia e deformazioni ossee. Le forme più comuni sono il rachitismo ipofosforemico a trasmissione X-linked dominante e il rachitismo ipofosforemico autosomico dominante (AD). Il caso che vi proponiamo è quello di una donna con una diagnosi clinica e biochimica di rachitismo ipofosforemico. La nostra discussione verterà sull'uso della terapia con vitamina D e fosfati che, nel bambino è codificata da oltre 20 anni e ha lo scopo di correggere e prevenire le deformità scheletriche, mentre nel paziente adulto non è uno standard condiviso ed è controverso se sia opportuno proseguirla. L'obiettivo terapeutico nell'adulto è quello di contrastare l'astenia, i dolori ossei, la perdita di massa ossea e l'osteomalacia. Tuttavia è difficile definire criteri sicuri di riferimento e la dose di 1,25 (OH)2D e fosfati capace di raggiungere tali obiettivi. La terapia con fosfato, inoltre, stimola la produzione di PTH ed espone al rischio di iperplasia paratiroidea. È questo il caso della paziente da noi seguita, che dopo un lungo periodo di iperparatiroidismo secondario ha sviluppato un adenoma paratiroideo. Questo caso clinico conferma che l'iperparatiroidismo è una complicanza del trattamento del rachitismo ipofosforemico e indica nel calciomimetico un utile presidio per la sua gestione in questi pazienti.

Un nodulo tiroideo

Frequentemente, i pazienti in trattamento emodialitico periodico vengono sottoposti a ecografia del collo per la valutazione delle ghiandole paratiroidi. Sebbene la diagnosi di iperparatiroidismo secondario (sHPT) sia essenzialmente basata sul riscontro di elevati livelli di paratormone circolante e di alterazioni dei parametri del metabolismo minerale (calcio, fosforo), l'ecografia rappresenta, indubbiamente, un prezioso strumento per la diagnosi, il follow-up clinico e la terapia del sHPT. Viceversa, vi sono una scarsità di dati relativamente alla diagnostica ecografica della tiroide e solo pochi report riguardanti la patologia nodulare tiroidea nei pazienti emodializzati. Nel presente lavoro, riportiamo il caso clinico di un giovane di 37 anni, in cui l'ecografia del collo ha messo in evidenza la presenza di una nodularità tiroidea isolata. Descriveremo il percorso diagnostico intrapreso e le definitive conclusioni istopatologiche di questo nodulo tiroideo.

Studio EVOLVE: un'altra delusione per i Nefrologi?

Il calciomimetico Cinacalcet è ormai in uso da alcuni anni per il trattamento dell'iperparatiroidismo secondario (IPTS) nei pazienti dializzati, permettendo una buona riduzione dei livelli di paratormone. Nell'ottica di valutare un suo possibile effetto benefico nel migliorare la prognosi cardio-vascolare dei pazienti dializzati, è stato condotto lo studio randomizzato “Evaluation of Cinacalcet Hydrochloride Therapy to Lower Cardiovascular Events” (EVOLVE). Sono stati randomizzati a ricevere Cinacalcet o placebo 3883 pazienti dializzati affetti da iperparatiroidismo secondario moderato-severo, valutando come end-point compositi primari la mortalità e gli episodi di infarto mio-cardico, l'ospedalizzazione per angina instabile, lo scompenso cardiaco ed eventi vascolari periferici. Nell'analisi “intention-to-treat”, a causa di una bassa potenza statistica, non sono state rilevate differenze significative tra i due bracci dello studio, a fronte di una più elevata incidenza di ipocalcemia, nausea e vomito nei soggetti in terapia con il calciomimetico. I dati dello studio EVOLVE hanno sicuramente deluso la comunità nefrologica, che si sarebbe aspettata dei risultati positivi. La mancanza di risultati conclusivi e i costi elevati suggeriscono un uso giudizioso del Cinacalcet. Non di meno, anche se mancano dati conclusivi su “hard end-point”, ci sembra poco saggio negare strategie terapeutiche che includano il Cinacalcet ai pazienti con severo IPTS con elevati livelli di PTH (PTH >800 pg/mL) refrattari alla terapia standard e/o ipercalcemia e/o calcifilassi e/o elevato rischio chirurgico alla paratiroidectomia.

Vitamina D nativa e/o attiva in dialisi

La terapia con Vitamina D attiva rappresenta un capitolo importante nel trattamento della CKD-MBD e recenti evidenze ne suggeriscono l'impiego anche in ambiti che valicano il semplice iperparatiroidismo secondario, come il controllo della proteinuria e dell'ipertrofia ventricolare sinistra nei pazienti diabetici con insufficienza renale cronica (IRC) agli stadi 3 e 4. Allo stesso tempo, la Vitamina D nativa è stata al centro di un crescente interesse per i suoi effetti pleiotropici potenzialmente espressi a livello autocrino e paracrino anche nelle fasi più avanzate dell'IRC. Tuttavia, l'efficacia della Vitamina D su outcome clinici di rilievo si fonda ancora su dati prevalentemente osservazionali. Questa review sintetizza le evidenze e le domande ancora aperte sulla terapia con Vitamina D nella CKD-MBD, con particolare attenzione al razionale verso l'impiego della Vitamina D nativa in dialisi.