Devenir des troubles somatoformes dans le DSM-5 : disparition ou renouveau ?

La catégorie « trouble : symptômes somatiques » du DSM-V répond à une exigence d’intelligibilité et d’acceptabilité du trouble, pour les patients comme pour les professionnels de santé, tout en renvoyant à une réalité éprouvante au quotidien pour les patients qui en souffrent, consommateurs d’examens et de soins médicaux, plus que psychiatriques. Elle recouvre une diversité de configurations, depuis les troubles les plus banals et passagers jusqu’aux manifestations les plus durables et/ou les plus résistantes, voire à celles que l’on peut considérer comme largement redevables aux effets « iatrogènes » d’approches médicales inappropriées ou aux réactions revendicatives de la part de malades ou de leurs associations, à la recherche d’une identité socialement reconnue. Avec le DSM-V, non seulement l’existence d’une pathologie médicale concomitante n’exclue pas le diagnostic, mais la présence de facteurs de stress ou d’anomalies psychologiques n’est plus exigée comme condition nécessaire à la survenue du trouble, ce qui permet de dépasser à la fois l’opposition réductrice entre organique et fonctionnel et la recherche d’une psychogenèse à tout prix. Et pourtant le trouble reste considéré comme un trouble mental, en raison de la place occupée par la rumination anxieuse dans sa définition. Quant aux facteurs psychosociaux, il peut être utile de différencier ceux qui interviennent en tant que facteurs prédisposants, précipitants ou d’entretien, voire de renforcement. Un tel assouplissement dans l’approche du trouble peut permettre d’espérer une facilitation des prises en charges conjointes ou une meilleure efficience des adressages de ces patients auprès d’un spécialiste en santé mentale. Il importe aussi de savoir, contrairement à une idée reçue, que la présence d’une préoccupation somatique n’est pas sans conséquence pour l’avenir somatique, puisqu’elle prédit une mortalité accrue par causes naturelles, raison de plus pour considérer le trouble comme « sérieux » et pour s’engager dans sa prise en charge.

Présent et avenir des troubles somatoformes

Dans le DSM-IV, les « troubles somatoformes » étaient définis négativement par la présence de symptômes somatiques « médicalement inexpliqués ». Cette appellation a disparu du DSM-V au profit des somatic symptoms and related disorders. Les troubles somatisation, douloureux, somatoforme indifférencié et l’hypocondrie, lorsqu’elle est associée à des symptômes somatiques, sont regroupés sous l’appellation unique de somatic symptom disorder. Ce trouble est désormais défini positivement par la présence de pensées, émotions ou comportements « excessifs ou inappropriés », à l’origine d’un retentissement fonctionnel ou d’une souffrance subjective et accompagnant des symptômes somatiques ayant, ou non, une cause somatique identifiée. Les raisons de ce changement sont le recouvrement diagnostique des anciennes catégories, leur non-utilisation par les somaticiens, le risque de stigmatisation et le caractère intenable d’une conception dualiste des rapports corps-esprit. La notion de symptômes « médicalement inexpliqués » demeure néanmoins centrale dans la conversion, renommée « trouble neurologique fonctionnel ». Plusieurs études d’imagerie cérébrales fonctionnelles portant sur un petit nombre de patients présentant un déficit moteur unilatéral ont tenté d’élucider la physiopathologie de ce trouble. Certains résultats semblent reproductibles : hyperactivation et hypo-activation controlatérales respectivement des cortex cingulaire antérieur et moteur primaire. Ces résultats ont servi de rationnel à l’utilisation thérapeutique de la stimulation magnétique transcrânienne. L’hypocondrie sans symptômes somatiques devient dans le DSM-V « l’anxiété pour la santé », caractérisée par la crainte excessive d’avoir ou de développer une maladie. La prise en charge est souvent difficile et peut renforcer les symptômes si elle est inappropriée. Plusieurs études ont montré l’efficacité des thérapies cognitives et comportementales, basées sur la restructuration cognitive et l’extinction des comportements d’évitement, ainsi que des thérapies basées sur la pleine conscience. Compte tenu du lien fréquent entre pensées intrusives et souvenirs douloureux, la valeur ajoutée d’une thérapie des schémas est vraisemblable.

Les troubles somatoformes : quelles approches psychothérapeutiques ?

Les troubles somatoformes ont une prévalence élevée, ils passent néanmoins souvent inaperçus et entraînent un coût humain et social important. Alors qu’ils ont longtemps été considérés comme difficilement accessibles au traitement, les dernières méta-analyses confirment les bons résultats des approches psychothérapiques de type cognitivo-comportementales . Quels sont les mécanismes cognitifs à l’œuvre dans les troubles somatoformes avec ou sans pathologie somatique sous-jacente et comment les aborder pour réduire l’anxiété des patients ainsi que les phénomènes fréquents et problématiques d’errance et d’« acharnement » médical ? Étant donné la prévalence élevée des troubles, notamment en milieu hospitalier, de nouveaux modèles d’intervention ont été développés pour être appliqués hors des cadres traditionnels de l’intervention psychothérapique . Même si des modes de prise en charge efficaces existent, sur le plan clinique la difficulté est parfois de convaincre le patient d’abandonner la quête d’une solution médicale pour tenter une approche psychologique. La question de l’alliance thérapeutique sera ainsi abordée . En lien avec les aspects psychothérapiques il paraît donc important de s’interroger sur certaines questions centrales sur lesquelles buttent la prise en charge des troubles somatoformes : qui va les traiter, où va-t-on les traiter et comment ?