Dor neuropática – investigação e tratamento específico

A dor neuropática é uma condição clinicamente definida e provocada por uma lesão ou doença de vias neurológicas somatossensitivas. Ela ocorre em aproximadamente 7% a 10% da população mundial, e resulta em grande impacto econômico e sobre a qualidade de vida dos doentes. Os seus critérios diagnósticos levam em consideração: a história compatível com dor neuropática por uma lesão e/ou doença relevante; distribuição neuroanatomicamente plausível da dor, e testes diagnósticos que confirmem a presença da lesão e/ou doença em questão. Instrumentos de rastreio, como o Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN-4) podem auxiliar em sua identificação, especialmente por não especialistas. Cuidados multidisciplinares são parte importante do tratamento destes doentes, porém a farmacoterapia é ainda hoje o seu elemento fundamental. As diretrizes da NeuPSIG (Neuropathic Pain – Special Interest Group) recomendam ligantes da subunidade α2δ de canais de cálcio sensíveis a voltagem (gabapentina e pregabalina), inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina e venlataxina) e antidepressivos tricíclicos como primeira linha terapêutica; emplastros de lidocaína 5% e de capsaicina 8%, e tramadol como segunda linha; e onabotulinumtoxina A e opioides fortes (morfina e oxicodona) como terceira linha. A escolha da melhor estratégia terapêutica, no entanto, deve ser individualizada e levar em consideração o tipo de dor neuropática (periférica vs. central), extensão da área acometida, comorbidades e preferências do paciente, riscos de interações farmacológicas e de efeitos colaterais. Casos refratários devem ser conduzidos preferencialmente por médico especialista em dor, e para eles modalidades terapêuticas invasivas e neuromodulação podem ser considerados. Unitermos: Dor crônica. Dor neuropática. Analgesia, diagnóstico, tratamento.

Dor nociplástica

A dor nociplástica é ligada à sensibilização central (SC) da dor, que é a amplificação da sinalização dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso central à entrada somatossensorial aferente. Ocorre por alterações neuroplásticas associadas à atividade nervosa espontânea, campos receptivos expandidos e aumento da resposta neural na medula espinhal. Do ponto de vista neurobiológico, há um desequilíbrio entre neurotransmissores nociceptivos (substância P, glutamato) e antinociceptivos (serotonina, noradrenalina). Estudos funcionais de imagem cerebral demonstram atividade cerebral aumentada em áreas envolvidas na percepção da dor (ínsula, córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal) e regiões não relacionadas à dor (núcleos do tronco cerebral, córtex frontal dorsolateral e córtex parietal). As principais características das síndromes nociplásticas são: predominância no sexo feminino, agregação familiar, longo tempo de evolução de dor multifocal, hiperalgesia, alodinia, coexistência de várias condições de dor crônica, alta frequência de comorbidades, presença de sensibilizadores psicológicos e pouca ou nenhuma resposta a tratamentos com ação periférica (anti-inflamatórios não esteroidais, glicocorticoides, injeções e cirurgias). Três aspectos clínicos são importantes na discriminação da dor centralizada: acometimento difuso, sem território neuroanatômico específico; intensidade desproporcional à natureza da lesão ou doença; e hipersensibilidade dos sentidos não relacionada ao sistema musculoesquelético. Entretanto, a presença de estímulo nociceptivo persistente, como pontos-gatilho miofascial ou doença que causa dor crônica como osteoartrite e artrite reumatoide, bem como existência de lesão neuropática, podem perpetuar o mecanismo de sensibilização central. O tratamento inclui medidas não farmacológicas (exercícios físicos, terapia cognitivo-comportamental, acupuntura) e farmacológicas (inibidores da recaptação de serotonina/noradrenalina, gabapentinoides, antidepressivos tricíclicos, tramadol, naltrexona). Unitermos: Dor nociplástica. Sensibilização central, somatossensorial. Dor crônica. Fibromialgia.

Cannabinoids in the rheumatic diseases

Pain is a prevalent symptom for rheumatology patients. Even when inflammatory arthritis is well controlled, remaining pain or comorbid fibromyalgia is a cause of persistent suffering. As current treatments for pain management are suboptimal, patients are increasingly exploring medical cannabis as a treatment option, with interest bolstered by legalization of both medical and recreational cannabis is many jurisdictions. This easier access to cannabis may even prompt some patients to experiment with use and self-medicate. Although the clinical evidence for effect of cannabinoids in rheumatology management is mostly lacking, rheumatologists must be sufficiently knowledgeable to provide patients with evidence-based information about effects and harms. This review will address the pharmacological properties of medical cannabis, products available, and methods of administration and will highlight considerations applicable for use in various rheumatology patient populations. Medical cannabis may provide some symptom relief for some rheumatology patients, but with caution about known short-term risks and largely unknown long-term risks. Medical cannabis may finally emerge as a treatment option for these patients. Even in the present setting of limited evidence, clinicians must understand the popular advocacy for medical cannabis and play an active role to ensure competent and safe patient care. Keywords: Rheumatic pain. Cannabinoids.

Terapia por ondas de choque extracorpóreas no tratamento de doenças musculoesqueléticas

Neste artigo, os autores revisam e discutem os principais mecanismos biológicos desencadeados pela ação da terapia por ondas de choque extracorpóreas (TOCE) no tratamento de doenças musculoesqueléticas dolorosas. A TOCE é intervenção não invasiva e pode ser utilizada como parte do tratamento em várias enfermidades onde estejam envolvidos na patogênese eventos como isquemia, degeneração tecidual, retardo na consolidação óssea, calcificações e contração muscular persistente. As ondas de choque podem ser produzidas por geradores eletro-hidráulicos, eletromagnéticos e piezoelétricos, podendo ser o tratamento de alta ou baixa energia, com aparelhos de TOCE focada (que atinge tecidos mais profundos) ou radial (que atinge tecidos mais superficiais). Acredita-se que através da mecanotransdução a aplicação da TOCE produza reações biológicas que desencadeiam, principalmente, a analgesia, liberação de fatores de crescimento tecidual, neoangiogênese, aceleração do reparo ósseo e fragmentação dos depósitos de cálcio. Esses efeitos são interessantes para o tratamento de várias das doenças musculoesqueléticas como as entesopatias e as tendinopatias (calcárias ou não), já que nessas doenças estão envolvidas degeneração tecidual, presença de calcificações e entesófitos. A TOCE pode ser considerada tratamento clínico em casos refratários dessas enfermidades, principalmente na tentativa de evitar cirurgias. Unitermos: Terapia por ondas de choque extracorpóreas. Doenças musculoesqueléticas. Mecanotransdução. Tendinopatia crônica. Entesopatia crônica. Não união óssea.

Atualização na fisiologia da dor/vias da dor

Despretensiosamente a apresentação deste conteúdo tem por objetivo abordar alguns aspectos básicos na compreensão dos múltiplos mecanismos de transmissão e controle da intensidade de dor, desde a sua origem até o sistema nervoso central. A importância da nocicepção, das diferentes fibras neuronais, como diferenciar a dor nociceptiva, neuropática e nociplástica, os neurotransmissores, o fenômeno do wind up, a teoria do portão, a importância dos interneurônios, as vias descendentes analgésicas até o corno posterior da medula, a sensibilização central e o papel das células da glia no mecanismo relacionado com a dor crônica. Unitermos: Dor. Nocicepção. Sensibilização central. Modulação da dor.

Procedimentos minimamente invasivos na coluna vertebral

Afecções da coluna vertebral e estruturas próximas cursam, frequentemente, com dor ao longo de suas evoluções. A dor pode ocorrer em coluna cervical, dorsal ou lombar. Os tratamentos iniciais são, em sua maioria, farmacológicos e não farmacológicos, e não invasivos. Em casos de resposta inadequada a estes tratamentos, podem ser utilizadas as terapias minimamente invasivas ou também denominadas de tratamentos intervencionistas da dor em coluna vertebral. Neste artigo são abordadas algumas formas de tratamento intervencionista, como infiltrações em articulações zigoapofisárias, desnervações de ramos mediais das articulações zigoapofisárias, infiltrações peridurais (transforaminais ou interlaminares), procedimentos discais e de articulação sacroilíaca. Unitermos: Dor. Coluna vertebral, procedimentos. Infiltração, bloqueio.

Reabilitação nas síndromes dolorosas crônicas

A dor crônica é uma condição comum que, a despeito dos avanços terapêuticos, ainda é de difícil condução. Envolve aspectos físicos, psicológicos e sociais. A reabilitação em dor crônica tem o objetivo de reduzir a dor e melhorar o desempenho funcional e a qualidade de vida dos pacientes. A reabilitação envolve uma equipe de profissionais de diversas especialidades visando a atender todas as dimensões da dor crônica. O paciente deve entender e participar ativamente do programa incorporando os conceitos e intervenções propostas em sua rotina diária. Este artigo analisa alguns dos princípios básicos na prática da reabilitação em dor crônica, como a equipe multidisciplinar e os exercícios. Unitermos: Dor crônica. Reabilitação. Exercícios físicos.

Atualização em farmacologia da dor: quais são as opções atuais para o tratamento da dor crônica?

A dor é uma experiência multifatorial considerada hoje como o quinto sinal vital. Quando persiste por mais de 3 meses passa a ser considerada crônica, trazendo morbidade, perda de qualidade de vida e aumentando o risco de outras doenças, como transtornos de humor. Quando falamos de dor crônica, várias classes de medicamentos podem estar indicadas para o seu tratamento, sendo importante entender a farmacologia e características de cada uma para poder individualizar o tratamento e minimizar os efeitos adversos. Os antidepressivos atualmente são considerados peças fundamentais para o tratamento da dor crônica, já que são capazes de modular as vias de dor e reduzir a amplificação dolorosa. Os principais exemplos são os tricíclicos, que aumentam a capacidade da via descendente inibitória da dor, e os duais (inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina), hoje aprovados para o tratamento da fibromialgia e da dor neuropática. Os relaxantes musculares podem ser considerados como adjuvantes no tratamento da dor crônica, sendo boas opções terapêuticas em doenças que causam dor associada à contratura ou espasmos musculares. Já os opioides são uma das principais escolhas no tratamento da dor moderada a intensa, principalmente para a dor de caráter nociceptivo e para a dor oncológica. O conhecimento dos fármacos destas classes é especialmente importante no que tange à escolha da dose, intervalo de administração e efeitos colaterais. Unitermos: Dor crônica. Fibromialgia. Opioides. Antidepressivos. Relaxantes musculares.