Όμως, ποια προγνωστικά εργαλεία πληρούν τις προϋποθέσεις για ευρεία εφαρμογή σε πληθυσμιακό επίπεδο; Τα προγνωστικά μοντέλα θα πρέπει να αξιολογηθούν σε διαδοχικά στάδια: η αρχική διακριτική ικανότητα του μοντέλου (ανάπτυξη του μοντέλου), προοπτική επικύρωση σε ανεξάρτητες κοόρτες (εξωτερική επικύρωση του μοντέλου), αξιολόγηση του αντίκτυπου όσο αφορά τον χειρισμό των ασθενών, κλινικές εκβάσεις, και κόστους-αποτελεσματικότητας από την χρήση των προγνωστικών μοντέλων. Ωστόσο, ακόμα και για εδραιωμένα και ευρέως χρησιμοποιούμενα προγνωστικά μοντέλα, πολλά από τα προαναφερθέντα στάδια αξιολόγησης έχουν μεθοδολογικούς περιορισμούς και σε αρκετές περιπτώσεις απουσιάζουν.Ιδιαίτερης σημασίας είναι η έλλειψη ισχυρών τεκμηρίων όσο αφορά την αποτελεσματικότητα και τον αντίκτυπο της χρήσης των προγνωστικών μοντέλων στον χειρισμό των ασθενών (ή υγιών ατόμων που βρίσκονται σε κίνδυνο για κάποια συγκεκριμένη έκβαση με βάση το προγνωστικό μοντέλο) και σε κλινικές εκβάσεις. Τέτοια τεκμήρια θα μπορούσαν ιδανικά να προέρχονται από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, οι οποίες θα συνέκριναν συγκεκριμένες εκβάσεις μεταξύ ασθενών των οποίων η θεραπευτικές παρεμβάσεις καθοδηγήθηκαν με βάση τον υπολογιζόμενο κίνδυνο από τη χρήση προγνωστικών μοντέλων, και ασθενών για τους οποίους δεν χρησιμοποιήθηκε η πληροφορία από τα προγνωστικά μοντέλα. Ωστόσο, υπάρχουν τόσα διαφορετικά προγνωστικά μοντέλα, τα οποία δεν μπορούν όλα να αξιολογηθούν μέσω τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Οι προσπάθειες θα πρέπει να επικεντρωθούν στα πιο υποσχόμενα μοντέλα. Η διαδικασία επιλογής αυτών των μοντέλων που θα πρέπει να αξιολογηθούν σε επίπεδο τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, δεν πρέπει να βασιστεί μόνο στην διακριτική ικανότητα των μοντέλων ανεξαρτήτως επικύρωσης σε διαφορετικές μελέτες επικύρωσης, αλλά επιπλέον θα πρέπει κάποιος να συνυπολογίσει εάν υπάρχει η δυνατότητα και ποιες θα είναι οι πιθανές αλλαγές στην περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση που θα επιφέρει η χρήση κάποιου προγνωστικού μοντέλου; πόσο αποτελεσματικές είναι οι παρούσες προληπτικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις και εάν υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης; ποιο είναι το αναμενόμενο κόστος για την εφαρμογή του μοντέλου στην κλινική πράξη; και τέλος πόσο πιθανό είναι το συγκεκριμένο μοντέλο να μπορεί να χρησιμοποιηθεί ευρέως από μη-ειδικούς. Εφαρμόζοντας μία σειρά από τέτοια ερωτήματα είναι πολύ πιθανό να αποκλειστεί η μεγαλύτερη πλειοψηφία προγνωστικών μοντέλων. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που να αξιολογούν συγκεκριμένα την χρήση προγνωστικών μοντέλων για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Εν κατακλείδι, το πιο αξιόπιστο μέτρο εκτίμησης ενός προγνωστικού μοντέλου δεν είναι η διακριτική ικανότητα του μοντέλου, αλλά η βελτίωση μέσω της εφαρμογής του των κλινικών εκβάσεων. Η πρόγνωση του κινδύνου δεν είναι αρκετή, απαιτούνται τεκμήρια ότι η πρόγνωση μπορεί να οδηγήσει σε ενέργειες που θα μειώσουν τον κίνδυνο σε μεγαλύτερο βαθμό σε σχέση με την μη εφαρμογή του.
Application of cardiovascular disease risk prediction models and the relevance of novel biomarkers to risk stratification in Asian Indians
