El concepto de “perversión,” tal y como es usado corrientemente en la clínica, parece tener dos significados. Uno de ellos involucra su uso como adjetivo para indicar un síntoma de sexualidad desviada. El otro uso designa con un substantivo una organización mental severamente perturbada la cual se oculta o permanece latente bajo la conducta sexual desviada. El CIE-10 utiliza en lugar de la palabra perversión la frase “trastornos de la inclinación sexual.” El DSM-IV clasifica este tipo de conducta como “parafilias,” y lo ubica entre los “trastornos sexuales y de la identidad del género.” Ambos manuales de diagnóstico incluyen las formas habitualmente reconocidas de perversión, tales como el fetichismo, el masoquismo y el sadismo. La orientación sexual, ya sea heterosexual u homosexual, no es considerada un trastorno sino una circunstancia asociada. Para muchos psicoanalistas el concepto de perversión ha continuado siendo considerado como equivalente al de desviación de la norma sexual. Permanece, sin embargo, el problema de la imposibilidad de establecer en muchos casos una delimitación clara entre sexualidad normal y patológica. Un caso clínico puede ser estudiado y definido desde diferentes perspectivas, tales como la descripción de los síntomas, el delineamiento de desviaciones estructurales subyacentes respecto a las expectativas normativas, la etiología, y así sucesivamente. El CIE-10 y el DSM-IV clasifican y describen síntomas conductuales desviantes, pero no aclaran cuestiones de etiología con respecto a diferencias estructurales inherentes o desviaciones de la normalidad. Muchas de las conductas enumeradas al describir perversiones pueden presentarse en individuos neuróticos, sujetos con una organización borderline de la personalidad, o personas psicóticas. Nuestro interés consiste en diseñar un sistema diagnóstico integrado en el cual las descripciones de conducta se relacionen con la estructura psíquica del individuo y sus motivaciones psicodinámicas. En términos descriptivos, las perversiones sexuales se caracterizan por comportamientos compulsivos que son fijos, repetitivos y obligatorios, y por rituales que son repetidos una y otra vez como el medio necesario para obtener la gratificación sexual. En la práctica clínica es sin embargo fácil observar cómo, trás la ritualización obligada, los pacientes no presentan la misma dinámica subyacente ni la misma estructura en sus mecanismos de defensa. En algunas instancias los síntomas parecen coexistir con defensas neuróticas que constituyen psicopatología relativamente leve y las personas son muy receptivas a la terapia. En otros casos, incluyendo la mayoría de los pacientes que presentan este tipo de comportamiento sexual desviante, predominan los sistemas primitivos de defensa que son similares a la organización psicótica o borderline. En resumen, el término “perversión” puede ser asociado, en sentido amplio, con las desviaciones del comportamiento sexual normativo. Estas pueden coexistir con condiciones que van desde variación normal o neurosis hasta psicopatología severa y estable. Sin embargo, hablando estrictamente, el término clínico perversión debería aplicarse solamente a aquellos casos en los cuales: (a) las desviaciones en la conducta sexual están asociadas con psicopatología severa y estable que involucra estructuras borderline o psicóticas, y (b) en las cuales hay una disociación específica del yo y de las relaciones objetales. Tal es el caso con los resultados obtenidos en la muestra de sujetos estudiada en nuestra investigación. Se utilizó el método Rorschach siguiendo el Sistema Comprehensivo de Exner con 25 sujetos (18 hombres y 7 mujeres) con una edad promedio de 29.7 l, los cuales asistieron a la clínica ambulatoria de un hospital general en Madrid con quejas de ansiedad y depresión. Los criterios de selección para la inclusión en el estudio fueron: (a) duración de los síntomas por más de un año, (b) diagnóstico clínico de Trastorno Sexual y de la Identidad de Género, (c) ausencia de psicosis manifiesta, de tratamiento con medicación psicotrópica, o de ingresos económicos recibidos por motivos psiquiátricos antes de la evaluación. Los resultados obtenidos condujeron a concluir que lo más importante en la conducta sexual perversa o los trastornos de la identidad sexual no es la fachada que presenta síntomas de “desviación sexual”, sino, en su lugar, la presencia de deficiencias severas subyacentes en la estructura de personalidad básica, especialmente en la organización del pensamiento y en las relaciones objetales. Esta organización mental hace posible la coexistencia de elementos neuróticos, borderline y psicóticos. Sin embargo, como grupo, parecen más personas psicóticas que de los otros tipos, y son distinguibles de los psicóticos en que preservan, por medio de una disociación del yo, un sistema precario pero adecuado de adaptación a la realidad externa.
Valor predictivo de mortalidad del sistema de puntuación gap en pacientes con trauma
