Update ESC-Leitlinie: Myokardiale Revaskularisation

Was ist neu Präprozedurale, diagnostische und die Wahl der Revaskularisationsstrategie betreffende Aspekte Interventionen zur Revaskularisation sollten nur an Kliniken mit ausreichend hohen Fallzahlen bzw. ausreichend hoher Expertise erfolgen. Die Indikation zur Revaskularisation kann bei stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) aus prognostischen sowie symptomatischen Gründen gestellt werden. Zur Indikationsstellung ist eine Ischämie-Testung wichtig; hier stehen verschiedene nichtinvasive Techniken zur Verfügung. Ob eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder Bypass-Operation durchgeführt werden soll, ist möglichst evidenzbasiert auch mithilfe von Risiko-Scores zu entscheiden. Wichtig ist zudem die Nephroprotektion: Laut Klasse-I-Empfehlung soll bei allen Patienten vor Intervention das Risiko für das Auftreten eines kontrastmittelinduzierten Nierenversagens abgeschätzt werden. Zudem ist eine ausreichende Hydrierung zu gewährleisten. Intraprozedurale, die Revaskularisation selbst betreffende Neuerungen Für die Intervention ist der radiale Zugangsweg dem femoralen vorzuziehen. Der arterielle Bypass ist dem venösen überlegen. Für die intraprozedurale Beurteilung der Flussreserve in stenosierten Koronargefäßen gibt es geänderte Empfehlungen. Bezüglich der zu verwendeten Stents sind „drug-eluting stents“ (DES) der neuen Generation erste Wahl. Als Antikoagulans während der Intervention wird unfraktioniertes Heparin empfohlen. Postprozedurale Aspekte nach erfolgter Myokardrevaskularisation Nach erfolgter Revaskularisation soll der Patient im Hinblick auf mögliche Ischämien systematisch reevaluiert werden. Zur antithrombotischen Therapie ist Clopidogrel bevorzugt mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) zu kombinieren (statt mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)). Bei bestimmten Patienten kann von einer Therapie mit potenteren P2Y12-Rezeptorantagonisten auf Clopidogrel umgestellt werden.

Myokardiale Revaskularisation bei Patienten mit Diabetes mellitus

ZusammenfassungPatienten mit Diabetes mellitus stellen eine wesentliche Subgruppe aller Patienten mit koronarer Herzkrankheit dar. Unter anderem aufgrund des diabetesbedingten, oftmals aggressiven Voranschreitens der koronaren Herzkrankheit präsentiert sich diese Patientengruppe gewöhnlich mit einer komplexen Koronarmorphologie, unter anderem mit Befall mehrerer Gefäße und gegebenenfalls auch einer Beteiligung des linken Hauptstamms. Die Prognose dieser Patienten ist verglichen mit Patienten ohne Diabetes mellitus außerdem deutlich schlechter. Entsprechend herausfordernd ist die richtige Wahl der koronaren Revaskularisation bei symptomatischen Patienten. Zumal die meisten Patienten mit Diabetes mellitus einen Befall mehrerer Herzkranzgefäße aufweisen, sollte die Entscheidung über das weitere Vorgehen auf einer interdisziplinären Diskussion im Heart-Team beruhen. Denn vor allem im Langzeitverlauf profitieren Patienten mit Diabetes mellitus von einer Versorgung mittels aortokoronaren Bypasses, was sich mit einer Reduktion der Gesamtsterblichkeit und einer geringeren Rate an Myokardinfarkten zeigt.