Das akute Koronarsyndrom in der präklinischen Notfallmedizin

ZusammenfassungDas akute Koronarsyndrom (ACS) ist eine häufige Arbeitsdiagnose in der präklinischen Notfallmedizin. Durch den potenziell lebensbedrohlichen Verlauf sind eine schnelle Diagnostik und Einleitung von Therapiemaßnahmen entscheidend. Dabei stehen extrahospital antithrombotische Medikamente und eine Therapie der Begleitsymptomatik im Vordergrund. Ein zügiger Transport in die Klinik für eine perkutane Koronarintervention (PCI) ist notwendig.

Update ESC-Leitlinie: Myokardiale Revaskularisation

Was ist neu Präprozedurale, diagnostische und die Wahl der Revaskularisationsstrategie betreffende Aspekte Interventionen zur Revaskularisation sollten nur an Kliniken mit ausreichend hohen Fallzahlen bzw. ausreichend hoher Expertise erfolgen. Die Indikation zur Revaskularisation kann bei stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) aus prognostischen sowie symptomatischen Gründen gestellt werden. Zur Indikationsstellung ist eine Ischämie-Testung wichtig; hier stehen verschiedene nichtinvasive Techniken zur Verfügung. Ob eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder Bypass-Operation durchgeführt werden soll, ist möglichst evidenzbasiert auch mithilfe von Risiko-Scores zu entscheiden. Wichtig ist zudem die Nephroprotektion: Laut Klasse-I-Empfehlung soll bei allen Patienten vor Intervention das Risiko für das Auftreten eines kontrastmittelinduzierten Nierenversagens abgeschätzt werden. Zudem ist eine ausreichende Hydrierung zu gewährleisten. Intraprozedurale, die Revaskularisation selbst betreffende Neuerungen Für die Intervention ist der radiale Zugangsweg dem femoralen vorzuziehen. Der arterielle Bypass ist dem venösen überlegen. Für die intraprozedurale Beurteilung der Flussreserve in stenosierten Koronargefäßen gibt es geänderte Empfehlungen. Bezüglich der zu verwendeten Stents sind „drug-eluting stents“ (DES) der neuen Generation erste Wahl. Als Antikoagulans während der Intervention wird unfraktioniertes Heparin empfohlen. Postprozedurale Aspekte nach erfolgter Myokardrevaskularisation Nach erfolgter Revaskularisation soll der Patient im Hinblick auf mögliche Ischämien systematisch reevaluiert werden. Zur antithrombotischen Therapie ist Clopidogrel bevorzugt mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) zu kombinieren (statt mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)). Bei bestimmten Patienten kann von einer Therapie mit potenteren P2Y12-Rezeptorantagonisten auf Clopidogrel umgestellt werden.

Stellenwert der koronararteriellen Revaskularisation in der Herzinsuffizienztherapie

ZusammenfassungDie koronare Herzerkrankung (KHK) stellt mit circa 70% die häufigste Ursache für die Entwicklung einer chronischen Herzinsuffizienz dar. Als einziger kausaler Ansatz ist die Revaskularisation die wichtigste Therapie, um eine Verbesserung der kardialen Funktion und Gesamtprognose zu erreichen. Bislang liegen nur für die chirurgische Revaskularisation positive Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien vor. Die Entscheidung hinsichtlich Bypassoperation oder perkutaner Koronarintervention ist eine klassische Fragestellung für das Heartteam, wobei neben dem klinischen Zustand und operativen Risiko des Patienten die Erreichbarkeit einer vollen Revaskularisation, die Koronaranatomie, Herzklappenerkrankungen und weitere Komorbiditäten mit einkalkuliert werden müssen. Bei Mehrgefäß-KHK kommt eine perkutane Koronarintervention infrage, wenn dadurch eine vollständige Revaskularisation erreicht werden kann und/oder das OP-Risiko als deutlich erhöht einzuschätzen ist. Weiterführende Therapieansätze bis hin zu kardialen Unterstützungssystemen und die Listung zur Herztransplantation sollten erst nach Revaskularisation erwogen werden.

Algorithmen und Qualität (Zeitintervalle und Mindestmengen)

ZusammenfassungDie aktuelle Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur myokardialen Revaskularisierung adressiert Algorithmen und Qualitätsindikatoren für das gesamte Spektrum der koronaren Herzerkrankung. Die Empfehlungen für die Durchführung von Revaskularisierungs-Maßnahmen (Bypassoperation und perkutane Koronarintervention) beziehen sich auf das Vorliegen einer stabilen koronaren Herzerkrankung oder eines akutes Koronarsyndrom. Gerade bei letzterem ist die Einhaltung von Mindestzeitintervallen bis zur Koronardiagnostik und Intervention entscheidend und verbessert die Prognose von Patienten. Für die Revaskularisierungs-Algorithmen bei stabiler koronarer Herzerkrankung sind die Komplexität der Erkrankung im Kontext von Komorbiditäten und Operationsrisiken wichtige Einflussgrößen. Zur Qualitätssicherung sollten sowohl operative als auch interventionelle Eingriffe an Zentren mit Mindestvolumina durchgeführt werden. Gleiches gilt für die strukturierte Ausbildung von Sondeuren und Operateuren zur Durchführung von Routine- und Notfalleingriffen.

Myokardrevaskularisierung im infarktbedingten kardiogenen Schock

ZusammenfassungCirca 10% der Patienten mit akutem Myokardinfarkt entwickeln einen kardiogenen Schock. Der wichtigste Eckpfeiler zur Therapie des infarktbedingten Schockes ist die frühzeitige Revaskularisierung. Es konnte in randomisierten Studien eine signifikante Verbesserung des Überlebens im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie belegt werden. Die perkutane Koronarintervention ist die dominierende Methode der Revaskularisierung. Bei mechanischen Komplikationen oder komplexer Koronaranatomie wird eine zeitnahe Konsultation des Heartteams empfohlen. Im Falle einer perkutanen Intervention bei koronarer Mehrgefäßerkrankung konnte in der randomisierten CULPRIT-SHOCK-Studie ein Überlebensvorteil für Patienten mit initial alleiniger Versorgung des infarktverursachenden Gefäßes im Vergleich zur sofortigen Mehrgefäßintervention gezeigt werden. Die Evidenz zu Therapieregimen bezüglich Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung ist gering.

Diabetes und Revaskularisation

ZusammenfassungPatienten mit Diabetes mellitus haben im Vergleich zur Normalpopulation ein signifikant erhöhtes Risiko, kardiovaskuläre Ereignisse zu erleiden. Durch spezifische diabetesassoziierte pathophysiologische Veränderungen schreitet die koronare Atherosklerose bei Patienten mit Diabetes mellitus in der Regel schneller und diffuser voran. Mithilfe des SYNTAX-Scores können der morphologische Schweregrad der koronaren Herzerkrankung graduiert und somit die optimale Revaskularisationsstrategie festgelegt werden. Diabetische Patienten mit einer komplexen Koronar- und Stenoseanatomie profitieren, sofern das operative Risiko vertretbar ist, am ehesten von einer aortokoronaren Bypassoperation. Bei weniger komplexer KHK stellt die perkutane Koronarintervention eine valide Therapiealternative dar, hier sollten heutzutage aber ausschließlich medikamentenbeschichtete Stents der 2. Generation verwendet werden.