Antikoagulation bei kontinuierlichen Dialyseverfahren – Sicherheit, Effizienz und Kosten eines neuen zitratbasierten Protokolls im Vergleich zu einer heparinbasierten Antikoagulation auf der Intensivstation

Wen M, Küchle C, Steubl D., et al. A novel citrate-based protocol versus heparin anticoagulation for sustained low-efficiency dialysis in the ICU: safety, efficacy, and cost. BMC Nephrol 2018; 19: 79. doi:10.1186/s12882–018–0879–4 Hohe Kosten, eine hohe Komplexität der Protokolle und v. a. metabolische Probleme führen dazu, dass die klinische Nutzung von regionaler Zitratdialyse bei der Niedrig-Effizienz-Dialyse (SLED) bei kritisch kranken Patienten selten eingesetzt wird. In der vorliegenden Studie wurde ein neues SLED-Verfahren mit Nutzung einer 30-prozentigen Zitratdialyse-Lösung mit einem konventionellen Protokoll für die Antikoagulation durch unfraktioniertes Heparin eingesetzt. Die Studie soll die neuen Möglichkeiten der regionalen Zitratdialyse bei SLED darlegen.

Update ESC-Leitlinie: Kardiovaskuläre Erkrankungen während der Schwangerschaft – Worauf kommt es an?

Was ist neu? Frühzeitige Beratung schon vor der Schwangerschaft Alle herzkranken Patientinnen sollten vor einer Schwangerschaft entsprechend ihrem Risikoprofil anhand der mWHO-Klassifizierung (modifizierte World Health Organization) für mütterliches Risiko beraten werden, im besten Fall von einem Schwangerschafts-Herz-Team. Diagnostik vor und während der Schwangerschaft Bei Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie hat die Rechtsherzkatheteruntersuchung nach entsprechender Risiko-Nutzen-Abwägung eine IC-Empfehlung, auch während der Schwangerschaft. Für Rhythmusstörungen wurden Überwachungsstufen für die Geburt abhängig vom Arrhythmierisiko definiert. Spezielle Krankheitsbilder Zur Thromboseprophylaxe und -therapie ist körpergewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin mit wöchentlichen Anti-Xa-Spiegel-Kontrollen oder unfraktioniertes Heparin mit regelmäßigen aPTT-Kontrollen empfohlen. Eine orale Antikoagulation darf bei niedriger Dosierung neu auch schon während des 1. Trimenons eingesetzt werden. Bei hochgradiger Mitralklappenstenose wird nun eine Behandlung vor der Schwangerschaft empfohlen. Die Empfehlung zur Katheterablation von symptomatischen supraventrikulären Tachykardien wurde von IIbC auf IIaC hochgestuft. Bromocriptin erhielt eine Empfehlung bei postpartaler Kardiomyopathie (IIbB). Bei herzkranken Patientinnen sollte ab der 40. Schwangerschaftswoche eine Geburtseinleitung erwogen werden. Medikamente – Welche sind wann sicher? In der PLLR (Pregnancy and Lactation Rule) hat die neue Leitlinie 150 Medikamente mit ihrem Gefährdungspotenzial aufgeführt. Darüber hinaus können die Webseiten www.safefetus.com oder www.embryotox.de genutzt werden.

Update ESC-Leitlinie: Myokardiale Revaskularisation

Was ist neu Präprozedurale, diagnostische und die Wahl der Revaskularisationsstrategie betreffende Aspekte Interventionen zur Revaskularisation sollten nur an Kliniken mit ausreichend hohen Fallzahlen bzw. ausreichend hoher Expertise erfolgen. Die Indikation zur Revaskularisation kann bei stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) aus prognostischen sowie symptomatischen Gründen gestellt werden. Zur Indikationsstellung ist eine Ischämie-Testung wichtig; hier stehen verschiedene nichtinvasive Techniken zur Verfügung. Ob eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder Bypass-Operation durchgeführt werden soll, ist möglichst evidenzbasiert auch mithilfe von Risiko-Scores zu entscheiden. Wichtig ist zudem die Nephroprotektion: Laut Klasse-I-Empfehlung soll bei allen Patienten vor Intervention das Risiko für das Auftreten eines kontrastmittelinduzierten Nierenversagens abgeschätzt werden. Zudem ist eine ausreichende Hydrierung zu gewährleisten. Intraprozedurale, die Revaskularisation selbst betreffende Neuerungen Für die Intervention ist der radiale Zugangsweg dem femoralen vorzuziehen. Der arterielle Bypass ist dem venösen überlegen. Für die intraprozedurale Beurteilung der Flussreserve in stenosierten Koronargefäßen gibt es geänderte Empfehlungen. Bezüglich der zu verwendeten Stents sind „drug-eluting stents“ (DES) der neuen Generation erste Wahl. Als Antikoagulans während der Intervention wird unfraktioniertes Heparin empfohlen. Postprozedurale Aspekte nach erfolgter Myokardrevaskularisation Nach erfolgter Revaskularisation soll der Patient im Hinblick auf mögliche Ischämien systematisch reevaluiert werden. Zur antithrombotischen Therapie ist Clopidogrel bevorzugt mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) zu kombinieren (statt mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)). Bei bestimmten Patienten kann von einer Therapie mit potenteren P2Y12-Rezeptorantagonisten auf Clopidogrel umgestellt werden.

Gerinnungshemmung im akuten Koronarsyndrom

Die Hemmung der Gerinnung stellt ein Schlüsselprinzip der Therapie des akuten Koronarsyndroms dar. Zahlreiche Substanzen wurden für die Thrombozyteninhibition sowie zur Hemmung der plasmatischen Gerinnung entwickelt und befinden sich im täglichem klinischen Einsatz. Die therapeutische Hemmung der Aktivierung und Aggregation von Thrombozyten erfolgt über die Hemmung der Thromboxan-Synthese (durch Acetylsalicylsäure), Blockierung des ADP-Rezeptors (durch Thienopyridine), sowie durch die Hemmung des GP IIb/IIIa-Rezeptors. Die plasmatische Gerinnung wird vor allem durch Inhibition verschiedener Faktoren der Gerinnungskaskade geleistet, wofür klassischerweise vor allem unfraktioniertes Heparin und niedermolekulare Heparine zur Verfügung stehen. Über diese etablierten Therapien hinaus werden zunehmend neue Präparate (wie der ADP-Rezeptorantagonist Prasugrel oder die direkten Thrombin- und Faktor Xa-Hemmer) zur Gerinnungshemmung im akuten Koronarsyndrom entwickelt und eingesetzt. Welchen Platz sie schlussendlich für diese Indikation einnehmen, und ob sie zu einem breiten Einsatz oder lediglich zur Anwendung in speziellen Subpopulationen (z.B. bei Patienten mit hohem oder niedrigem Blutungsrisiko, bei Vorliegen von Aspirin- oder Clopidogrelresistenz etc.) kommen, werden erst große randomisierte Studien und «Real world»-Register zeigen können. Diese Review fasst die Wirkmechanismen sowie die klinische Verwendung der zum Einsatz kommenden Gerinnungshemmer im akuten Koronarsyndrom zusammen.

Natürliche und synthetische Glykosaminoglykane

ZusammenfassungAntikoagulanzien auf der Basis von Glykosaminoglykanen (GAG) sind seit Jahrzehnten dominierend in der Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen. Grundsätzlich ist zwischen den natürlichen GAG-Antikoagulanzien, komplex zusammengesetzten Molekülgemischen, und den synthetischen GAG-Antikoagulanzien, chemisch definierten Oligosacchariden, zu unterscheiden. Zur ersten Gruppe zählen unfraktioniertes Heparin, die verschiedenen niedermolekularen Heparine und Danaparoid. Vertreter der zweiten Gruppe sind Fondaparinux, Idraparinux und das Hexadecasaccharid SR123781A.Allen gemeinsam ist lediglich eines der Wirkprinzipien des endogenen Antithromboticums Heparansulfat, nämlich die Katalyse der Antithrombin-vermittelten Hemmung von Faktor Xa. Die strukturellen Unterschiede der GAG-Antikoagulanzien bedingen ansonsten zum Teil sehr distinkte Arzneistoffprofile. Dies betrifft ihre Pharmakodynamik, Pharmakokinetik und auch praxisrelevante Aspekte wie Dosierung, Monitoring, Akkumulationsneigung, Antagonisierbarkeit und HIT Typ II.

Pharmakologie der Heparine und der direkten Antikoagulanzien

ZusammenfassungJahrzehntelang beschränkten sich die Optionen für die Anti koagulation auf unfraktioniertes Heparin (UFH) und Vitamin-K-Antagonististen (VKA). Mit der Einführung der niedermolekularen Heparine (NMH) wurde die kurz- und mittelfristige Antikoagulation entscheidend verbessert; eine Alternative zu den VKA für die Langzeitanwendung steht noch aus. Da die Heparine belegen, dass Faktor Xa und Thrombin geeignete Angriffspunkte für die Antikoagulation darstellen, konzentriert sich die industrielle Antikoagulanzien- Forschung auf die Entwicklung direkter Thrombin- (DTI) und Faktor-Xa-Inhibitoren (DXI). Die verfügbaren bzw. in der Entwicklung am weitesten fortgeschrittenen Antikoagulanzien lassen sich in zwei Klassen einteilen: 1.) Glyko-Antikoagulanzien mit den natürlichen sulfatierten Glykosaminoglykanen (GAG) (UFH, NMH, Danaparoid) und den synthetisch hergestellten Oligosacchariden (Fondaparinux, Idraparinux und SR123781A), 2.) Xenobiotika, d. h. Proteine und chemisch-synthetische Moleküle. Die Glyko-Antikoagulanzien wirken partiell (GAG) oder ausschließlich (Oligosaccharide) durch die Katalyse von Antithrombin (AT), während die Xenobiotika direkt Thrombin oder Faktor Xa hemmen. Zurzeit stehen mit Lepirudin, Bivalirudin, Argatroban drei parenterale DTI sowie mit Dabigatranetelxilat ein oraler DTI für begrenzte Anwendungsgebiete zur Verfügung. Mit Rivaroxaban wurde kürzlich der erste orale DXI zugelassen. In dieser Übersicht werden die Entwicklung der Antikoagulanzien und das pharmakologische Profil der in der Praxis eingesetzten Antikoagulanzien beschrieben.

Blutungskomplikation durch Akkumulation von niedermolekularem Heparin bei einer Patientin mit Niereninsuffizienz

Wir berichten den Fall einer 71-jährigen Patientin mit bekannter Analgetikanephropathie, bei welcher eine Koronarangiographie durchgeführt wurde. Auf Grund eines ventrikulären Vorderwandaneurysmas wurde eine Antikoagulation mit Nadroparin begonnen. Unter Fortsetzung der Behandlung mit ACE-Inhibitoren und ASS hatte sich nach Kontrastmittelgabe eine akute Tubulusnekrose mit schwerer Niereninsuffizienz entwickelt, welche unbemerkt zur Akkumulation des niedermolekularen Heparins geführt hatte. In der Folge entwickelte sich ein ausgedehntes Retroperitonealhämatom mit anurischem Nierenversagen. Niedermolekulare Heparine sind prinzipiell ebenso sicher und effizient wie unfraktioniertes Heparin in der Behandlung des akuten Koronarsyndromes, bieten aber den Vorteil, dass sie in der Regel kein Monitoring benötigen. Da sie aber renal eliminiert werden, muss bei einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min eine Kontrolle der anti-Faktor-Xa-Aktivtät mit allfälliger Dosisanpassung zur Vermeidung einer Akkumulation durchgeführt werden.