Ist das Testosteron-Management beim fortgeschrittenen hormonsensitiven Prostatakarzinom zeitgemäß?

ZusammenfassungDie hormonablative Therapie (ADT) ist beim fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakarzinom Standard. Hier wird sie entweder allein oder in Kombination mit weiteren Verfahren und Substanzen eingesetzt. Der Testosteron-Zielwert von < 50 ng/dl bzw. < 1.7 nmol/l wurde vor mehr als 40 Jahren willkürlich und sowie aufgrund, aus heutiger Sicht unsensibleren Messmethoden definiert. Seitdem sind immer mehr Daten generiert worden, die nahelegen, dass bei einem Testosteronwert < 20 ng/dl die Progression zum kastrationsresistenten Prostatakarzinom verzögert wird. Obwohl eine Absenkung des Zielwerts vielfach schon gefordert wird, hat dies noch keinen Eingang in die Praxis gefunden. Die Messung des Testosteronwerts zur Kontrolle des Ansprechens auf eine Hormonablation gehört bisher nicht zu den regulären Kontrolluntersuchungen. Auch in nationalen und internationalen Leitlinien gibt es hierzu keine konkreten Empfehlungen. Auf Basis der zunehmenden Evidenz rückt die Frage nach der klinischen Relevanz des Testosteron-Managements während der ADT immer stärker in den Fokus. Die aktuelle Datenlage hierzu soll in der vorliegenden Arbeit dargestellt werden.

Osteoporose bei hormonablativer Therapie

ZusammenfassungDie hormonablative Therapie bei Patientinnen mit Brustkrebs und Patienten mit Prostatakarzinom ist mit einem erhöhten Knochenmassenverlust und konsekutiv erhöhtem Osteoporose- und somit Frakturrisiko verbunden. Der therapeutisch erwünschte Eintritt einer verfrühten Menopause führt bei Patientinnen mit Brustkrebs zu substanziellen Knochenmassen- und Strukturverlusten als Folge des iatrogen erniedrigten Östrogenspiegels, postmenopausal ist die hormonablative Therapie Ursache einer erhöhten Knochenresorption. Die hormonablative Therapie bei Patienten mit hormonsensitivem Prostatakarzinom führt zu verminderten Östrogen- und Testosteronspiegeln und einem hierdurch beschleunigt stattfindenden Knochenmassenverlust. In allen genannten hormonablativen Situationen übersteigt der durch den Hormonentzug ausgelöste Knochenmassenverlust den altersbedingt zu erwartenden Knochenmassenverlust deutlich. Entsprechend steigt das Frakturrisiko deutlicher und im Vergleich zu Formen der primären Osteoporose nahezu exponentiell an. Diese Abkopplung des Frakturrisikos von den gemessenen Knochendichtewerten und -veränderungen passt zu dem Bild einer sekundären Osteoporose. Präventive Maßnahmen zum Erhalt der Knochengesundheit sind aus diesem Grunde obligat, spezifische Therapien zur Verhinderung des zu erwartenden Knochenmassenverlustes sind früher als bei der primären Osteoporose aus osteologischer Sicht indiziert. Hierfür benötigt es klar definierte Therapieschwellenwerte.

Fortschritte beim Prostatakarzinom - Aufbruch in ein neues Zeitalter

In den letzten Jahren wurden viele neue Erkenntnisse über die Grundlagen, das Screening und die Therapie des lokalisierten und fortgeschrittenen Prostatakarzinoms gewonnen. Alleine im letzten Jahr sind die positiven Resultate von vier neuartigen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom vorgestellt worden. Besonders interessant dabei ist, dass es sich um vier Therapien mit ganz unterschiedlichem Wirkansatz handelt: Immuntherapie (Sipuleucel T), Chemotherapie (Cabazitaxel), hormonablative Therapie (Abiraterone) und Radionuklidbehandlung (Radium 223). In diesem Artikel sollen die bekannten Grundlagen, insbesondere aber die neuen Behandlungsmöglichkeiten besprochen werden. Aufgrund der Fülle an neuen Informationen und des raschen Wandels ist es kaum möglich, einen Überblick zu bewahren. Umso wichtiger ist die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit, um dem Patienten mit Prostatakarzinom die bestmögliche Behandlung anbieten zu können.

Das Prostatakarzinom: eine Krankheit im Wandel

Das Prostatakarzinom ist die mit Abstand häufigste maligne Erkrankung beim Mann und trotzdem wurden während langer Zeit nur wenige Studien bei dieser Erkrankung durchgeführt. Die Prostatektomie oder perkutane Bestrahlung galten lange als einzige Therapieoptionen beim lokalisierten Prostatakarzinom, die hormonablative Therapie als einzige Möglichkeit der Systemtherapie. In den vergangenen Jahren sind grosse Anstrengungen auf praktisch allen Gebieten (Epidemiologie, Prophylaxe, Screening, Behandlung des lokalisierten und metastasierten Prostatakarzinoms) unternommen worden, und es wurden viele wichtige Erkenntnisse gewonnen. Gleichzeitig wurden natürlich auch viele neue Fragen aufgeworfen. Die Therapie des Prostatakarzinoms ist stark im Fluss, und in diesem Artikel sollen aktuelle Therapiekonzepte und Behandlungsmöglichkeiten für die nahe Zukunft dargestellt werden.

Adjuvante endokrine Therapie des Mammakarzinoms

Standardtherapie bei der prämenopausalen hormonrezeptorpositiven Patientin ist die 5-jährige Tamoxifentherapie, die durch eine hormonablative Therapie ergänzt werden kann. Die Wertigkeit von Aromatasehemmern in Kombination mit GnRH-Analoga wird gegenwärtig im Rahmen von Studien untersucht (TEXT-Studie, ABCSG 12 Studie) und kann bei Kontraindikationen gegen Tamoxifen bei ausgewählten Patientinnen in Betracht gezogen werden. Bei der postmenopausalen hormonrezeptorpositiven Patientin beinhaltet eine optimale adjuvante endokrine Therapie zumeist den Einschluss eines Aromatasehemmers (AI). Der optimale Einsatz der Aromatasehemmer allerdings – entweder schon zu Beginn eingesetzt oder in Sequenz nach 2–3 Jahren Tamoxifen – muss momentan noch offen bleiben. Ob eine Verlängerung der endokrinen Therapie mit einem AI nach dem Einsatz eines AI in den ersten fünf Jahren von Vorteil ist, wie es nach fünf Jahren Tamoxifen beobachtet wurde, ist noch nicht geklärt. Eine 5-jährige Tamoxifentherapie kann immer noch eine sinnvolle Alternative für ausgewählte Patientinnen mit hormonrezeptorpositiver Erkrankung sein.