Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα επιφανειακής ολικής αρθροπλαστικής γόνατος με ασύμμετρους κνημιαίους κονδύλους (GENESIS I)

Από το 1992 έως και το 2000, διενεργήθηκαν στην Ορθοπαιδική κλινική του Αχιλλοπούλειου Γενικού Νοσοκομείου Βόλου 117 ολικές αρθροπλαστικές γόνατος τύπου Genesis I, σε 95 ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς έπασχαν από ιδιοπαθή οστεοαρθρίτιδα. Από την αρχική ομάδα των 95 ασθενών δεν βρέθηκαν, και επομένως δεν μελετήθηκαν στην εργασία, οκτώ ασθενείς με οκτώ γόνατα, καθώς και δεκατρείς ασθενείς με δεκαοκτώ γόνατα, οι οποίοι πέθαναν από άσχετους με την χειρουργική επέμβαση λόγους. Οι υπόλοιποι, 74 ασθενείς με 91 γόνατα, αποτελούν την βάση για τη μελέτη αυτή. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 21,5 ± 2,97 έτη (εύρος από 18 έως 26 έτη). Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών κατά την επέμβαση ήταν 69,2 ± 5,34 έτη, με εύρος από 58 έως 83 έτη και ο μέσος όρος ηλικίας κατά την παρακολούθηση ήταν 85,47 ± 4,97 έτη, με εύρος από 73 έως 94 έτη. Η πρόθεση που χρησιμοποιήθηκε είναι η αρθροπλαστική τύπου Genesis I (Smith and Nephew Richards Inc), για χρήση με τη διατήρηση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, η οποία αποτελείται από μηριαίο στέλεχος, από κνημιαίο στέλεχος, από ξεχωριστό πολυαιθυλένιο που προσαρμόζεται στο κνημιαίο στέλεχος και επιγονατίδα από πολυαιθυλένιο. Η μηριαία πρόθεση αποτελείται από κράμα κοβαλτίου-χρωμίου (ASTM F75). Διαθέτει μια ευρεία, βαθιά και επεκτεινόμενη αρκετά μακριά αύλακα, η οποία εξασφαλίζει σωστή κύλιση στην επιγονατίδα. Η κνημιαία πρόθεση αποτελείται από κράμα τιτανίου (6AL-4V). Οι ασύμμετροι κνημιαίοι κόνδυλοι επιτρέπουν την καλύτερη εφαρμογή της κνηµιαίας προθέσεως, η οποία παρέχει μεγαλύτερη οστική κάλυψη, πιο κοντά στην ανατομία της κνηµιαίας επιφάνειας. Το πολυαιθυλένιο UHMWP (ASTM F 648) έχει επιφάνειες με μερική εφαρμογή. Τα γόνατα τα οποία χειρουργήθηκαν είχαν ραιβότητα μικρότερη από 15° και σύγκαμψη από 0° έως 5°. Η επέμβαση γινόταν υπό ραχιαία αναισθησία και με την χρήση ίσχαιμου περίδεσης. Η τομή του δέρματος ήταν μέση επιμήκης και η προσπέλαση έσω παραεπιγονατιδική. Αντικατάσταση της επιγονατίδας σε πρώτο χρόνο έγινε σε δεκατέσσερεις (14) περιπτώσεις, όπου υπήρχε βαρειά αρθρίτιδα της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης. Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε σύστημα αυτομετάγγισης εξοικονομώντας με αυτό τον τρόπο αρκετή ποσότητα αίματος. Σε όλους τους ασθενείς ακολουθήθηκε το ίδιο πρωτόκολλο χημειοπροφύλαξης και αντιθρομβωτικής προφύλαξης. Το πρωτόκολλο μετεγχειρητικής κινητοποίησης ήταν κοινό για όλους τους ασθενείς. Για τις ανάγκες της μελέτης αυτής η τελική εκτίμηση πραγματοποιήθηκε την περίοδο Αυγούστου – Σεπτεμβρίου 2017, όταν και συγκεντρώθηκαν και αναλύθηκαν οι αποτυχίες και οι επιπλοκές που εμφανίστηκαν στην παρούσα σειρά. Η τελική εκτίμηση έγινε από δύο ειδικούς ορθοπαιδικούς ειδικευμένους στο γόνατο και από έναν ανεξάρτητο ειδικευόμενο ορθοπαιδικό σε κοινή σύσκεψη. Για τη κλινική αξιολόγηση των ασθενών χρησιμοποιήθηκαν δυο συστήματα, το Knee Society Pain and Functional Scores και το Oxford Knee Score Rating System. Το Knee Society Knee Score προεγχειρητικά ήταν 39,67 ± 9,44 το οποίο χαρακτηρίζεται ως φτωχό και μετεγχειρητικά βελτιώθηκε σημαντικά έτσι ώστε να φτάσει 92,63 ± 7,49, το οποίο χαρακτηρίζεται ως άριστο (p < 0.001, t test). Το Function score προεγχειρητικά ήταν 42,47 ± 16,61 το οποίο χαρακτηρίζεται επίσης ως φτωχό. Μετεγχειρητικά το Function Score έφθασε 72,9 ± 22,66, το οποίο χαρακτηρίζεται ως μέτριο (p < 0.001, t test). Το Oxford Knee Score ήταν 25,1 ± 4,9 , το οποίο χαρακτηρίζεται ως πολύ καλό. Από τις προεγχειρητικές μετρήσεις ύψους και βάρους των ασθενών, που συμμετείχαν στην μελέτη υπολογίστηκε ο μέσος όρος του δείκτη μάζας σώματος να είναι 32,5, που αντιστοιχεί στην κατηγορία της παχυσαρκίας. Η πλειοψηφία των ασθενών που χειρουργήθηκαν, το 59,52% (50 ασθενείς) κατατάσσονταν στην κατηγορία των παχύσαρκων, ενώ μόλις το 9,52% (οκτώ ασθενείς) είχαν φυσιολογικό βάρος. Η κάμψη του γόνατος κυμαίνονταν προεγχειρητικά στις 98,85⁰, και έφθασε μετεγχειρητικά στις 105⁰ (p < 0.001, t test). Στην δική μας σειρά δεν καταφέραμε να συσχετίσουμε το σωματικό βάρος με το εύρος κίνησης του γόνατος. Η ακτινολογική αξιολόγηση περιλάμβανε προσθοπίσθια ακτινογραφία του γόνατος σε όρθια θέση, πλάγια ακτινογραφία του γόνατος και ακτινογραφία επιγονατίδας κατ΄εφαπτομένη. Κατά την επανεξέταση, αξιολογήθηκε κάθε ακτινολογική μεταβολή σε σχέση με τις αρχικές ακτινογραφίες. Για την ακτινολογική αξιολόγηση χρησιμοποιήθηκε το Knee Society Roentgenographic Evaluation System. Τα ακτινολογικά αποτελέσματα ανέδειξαν την ύπαρξη ακτινοδιαυγαστικών γραμμών μεταξύ κνηµιαίας πρόθεσης και οστού σε ποσοστό 13,20% (δεκατέσσερα γόνατα) καθώς και δύο περιπτώσεις ακτινοδιαυγαστικών γραμμών κάτω από την μηριαία πρόθεση σε δύο γόνατα (ποσοστό 1,88%), στις ζώνες Ι, ΙΙ και ΙΙΙ. Τα υπόλοιπα παθολογικά ακτινολογικά ευρήματα, αφορούν επτά ασθενείς με επτά γόνατα (6.6%) και αποτελούν περιπτώσεις επιπλοκών. Οι επιπλοκές αρθροιστικά για την εργασία μας ανέρχονται σε επτά τον αριθμό και ποσοστό 6,6% και πρόκειται για τέσσερις περιπτώσεις φθοράς του ένθετου πολυαιθυλενίου, δύο περιπτώσεις υπεξαρθρήματος της επιγονατίδας και μια περίπτωση αντικατάστασης της προσθετικής επιγονατίδας λόγω φθοράς.Με βάση την διεθνή βιβλιογραφία η εργασία μας φαίνεται να έχει από τα μεγαλύτερα διαστήματα μετεγχειρητικής παρακολούθησης ασθενών με ολική αρθροπλαστική γόνατος τύπου Genesis I, που φτάνει τα 21,5 (18-26) έτη. Ο μέσος όρος επιβίωσης της αρθροπλαστικής φτάνει το 93,53% στα 20 και 25 έτη. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ολικών αρθροπλαστικών γόνατου για περισσότερα από 15 και 20 έτη είναι σχετικά λίγα στην ορθοπαιδική βιβλιογραφία. Τα αποτελέσματα μας είναι συγκρίσιμα με εκείνα της βιβλιογραφίας για την συγκεκριμένη πρόθεση καθώς και με αυτά που αφορούν παρόμοιες προθέσεις τόσο με συμμετρικό όσο και με ασύμμετρο κνημιαίο στέλεχος. Πιστεύουμε ότι ο μεγάλος αριθμός ασθενών ο οποίος χάθηκε από την παρακολούθηση οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς που συμμετείχαν στην εργασία μας ήταν είδη προχωρημένης ηλικίας κατά την επέμβαση.

Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των αρθρωτών στροφικών αρθροπλαστικών γόνατος, μελετώντας μεσοπρόθεσμα την εφαρμογή της ενδοπρόθεσης solution RT

Στην παρούσα μελέτη, από μία σειρά 115 έντονα επιβαρυμένων αρθριτιδικών γονάτων σε 97 ασθενείς στους οποίους εμφυτεύθηκε από το 1996 έως το 2001 η αρθρωτή – στροφική πρόθεση “Solution RT”, 85 γόνατα σε 70 ασθενείς παρακολουθήθηκαν για περίοδο κατά μέσο όρο 8,1 χρόνια (από 6,2 έως 10), με χρήση του συστήματος βαθμολόγησης Knee Society Knee Score. Αργότερα, κατά μέσο όρο στα 13,8 χρόνια (από 12 έως 17,6) έγινε τηλεφωνική απογραφή για επιπλοκές και αναθεωρήσεις.Τα πρώιμα μετεγχειρητικά αποτελέσματα ήταν ικανοποιητικά. Επιπλοκές όπως λοιμώξεις, χαλάρωση και περιπροθετικά κατάγματα ήταν εντός των ορίων της βιβλιογραφίας. Ωστόσο οι επιγονατιδομηρίαιες επιπλοκές ήταν αρκετά συχνές.Στην μετεγχειρητική παρακολούθηση ενέσκηψαν σοβαρές μηχανικές επιπλοκές, όπως σύσφιξη και πρόσκρουση του μηχανισμού του κλειδώματος αλλά και μία περίπτωση θραύσης του ενθέτου πολυαιθυλενίου δύο φορές στο ίδιο γόνατο (καθ’ υποτροπήν). Τα συμβάματα αυτά στάθηκαν η αφορμή να διεξαχθεί εμβιομηχανική μελέτη. Τα αφαιρεθέντα υλικά αναλύθηκαν και διαπιστώθηκε μια ακολουθία γεγονότων κατά την υπερέκταση του γόνατος ώστε να επέρχεται παθολογική κίνηση των εμφυτευμένων στοιχείων, οδηγώντας σε παραμόρφωση ή ακόμα και θραύση του ενθέτου πολυαιθυλενίου και σε πρόσκρουση του μηχανισμού του κλειδώματος. Εφαρμόζοντας ανάλυση πεπερασμένων στοιχείων (FEA – finite element analysis) βάσει των ανθρωπομετρικών δεδομένων της ασθενούς με το σπασμένο πολυαιθυλένιο με στατική φόρτιση σε υπερέκταση, υπολογίστηκε ότι οι πιέσεις στο πολυαιθυλένιο υπερβαίνουν στο τετραπλάσιο το όριο παραμόρφωσης και στο τριπλάσιο το όριο για θραύση. Ο σχεδιασμός της προθέσεως έδειξε ανεπαρκής να ανθέξει σε φόρτιση σε θέση υπερέκτασης σε παχύσαρκο ασθενή όταν το γόνατο κατέληγε μετεγχειρητικώς να είναι ανάκυρτο.Η επιβίωση της πρόθεσης ήταν 94,1% σε μέσο όρο 8,1 έτη και 92,9% σε μέσο όρο 13,8 έτη.Μεταξύ των στατιστικών συσχετίσεων οι οποίες προέκυψαν στην παρούσα μελέτη, η παχυσαρκία αναδείχθηκε ως προδιαθεσικός παράγοντα για μηχανικές αποτυχίες αλλά και γενικότερα για αποτυχία της πρόθεσης. Μετά από ορισμένα έτη διάθεσης της πρόθεσης όντως δόθηκε η σύσταση να μην χρησιμοποιείται επί παχυσαρκίας. Η πρόθεση, αφού συνέβη εξαγορά της κατασκευάστριας εταιρίας δεν διατίθεται (τουλάχιστον επί του παρόντος) στην αγορά.

Intra- and inter-rater reliability of the Knee Society Knee Score when used by two physiotherapists in patients post total knee arthroplasty

Background and Purpose: It has yet to be shown whether routine physiotherapy plays a role in the rehabilitation of patients post totalknee arthroplasty (Rajan et al 2004). Physiotherapists should be using validoutcome measures to provide evidence of the benefit of their intervention. The aim of this study was to establish the intra and inter-rater reliability of the Knee Society Knee Score, a scoring system developed by Insall et al(1989). The Knee Society Knee Score can be used to assess the integrity of theknee joint of patients undergoing total knee arthroplasty. Since the scoreinvolves clinical testing, the intra-rater reliability of the clinician should be established prior to using the scores as datain clinical research. W here multiple clinicians are involved, inter-rater reliability should also be established.Design: This was a correlation study.Subjects: A sample of thirty patients post total knee arthroplasty attending the arthroplasty clinic at Johannesburg Hospital between six weeks and twelve months postoperatively.M ethod: Recruited patients were evaluated twice with a time interval of one hour between each assessment. Statistical A nalysis: The intra- and inter-rater reliability were estimated using Intraclass Correlation Coefficient (ICC). R esults: The intra-rater reliability showed excellent reliability (h= 0.95) for Examiner A and good reliability (h= 0.71)for Examiner B. The inter-rater reliability showed moderate reliability (h= 0.67 during test one and h= 0.66 during test two).Conclusion: The KSKS has good intra-rater reliability when tested within a period of one hour. The KSKS demonstrated moderate agreement for inter rater reliability.