Patient*innenzentrierte perioperative Versorgung: perioperative Prozessqualität, Effektivität von Schmerztherapie und Mobilisationsfortschritt nach Implementation eines Maßnahmenbündels bei Knietotalendoprothese

Zusammenfassung Hintergrund In den USA wurde das Konzept des „perioperative surgical home“ initialisiert, in dem ein teamorientiertes Vorgehen einen umfassenderen und zügigeren Heilverlauf erzielen soll. Fragestellung Evaluation des Effekts eines interdisziplinären Maßnahmenbündels (patient*innenzentrierte perioperative Versorgung, PPV) auf Aspekte der Prozessqualität unter deutschen Rahmenbedingungen. Material und Methoden Nach Einführung des PPV-Maßnahmenbündels (1. Patient*innenseminar, 2. spezifische Chirurgietechnik, 3. spezifische Anästhesietechnik, 4. Physiotherapiebeginn am Operationstag) wurden 34 Patient*innen mit elektiver Knietotalendoprothese prospektiv untersucht und mit „matched-pair“-Kontrollen verglichen. Endpunkte sind Dauer der Einleitungszeit (primär) und Krankenhausverweildauer, Ruhe- und Belastungsschmerz am 1. postoperativen Tag (numerische Analogskala), und Mobilisationsfortschritt (MBF) an den postoperativen Tagen 1, 3 und 6 (sekundär). Gruppenvergleiche wurden mit Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests auf Nichtunterlegenheit durchgeführt. Im Fall von Nichtunterlegenheit wurde anschließend auf Überlegenheit getestet. Ergebnisse Die Einleitungszeit in der PPV-Gruppe betrug im Median 13,5 min (Kontrollgruppe: 60 min, p < 0,0001), die Krankenhausverweildauer betrug in der PPV-Gruppe 8 Tage (Kontrollgruppe: 12 Tage, p < 0,0001). Am ersten postoperativen Tag betrug die mediane Ruheschmerzstärke in der PPV-Gruppe 30 (Kontrollgruppe: 20); die Belastungsschmerzstärke war in beiden Gruppen gleich (Median 40). Die Mobilisation der Patienten*innen der PPV-Gruppe gelang an den postoperativen Tagen 1, 3 und 6 besser (jeweils p < 0,0001). Schlussfolgerung Das Konzept der patient*innenzentrierten perioperativen Versorgung (PPV) erscheint vielversprechend genug, um weitere klinische Studien zu rechtfertigen.

Die Hybridstabilisierung und geriatrische Komplexbehandlung in der Therapie von A-Frakturen der Wirbelsäule

Zusammenfassung In Deutschland ereignen sich ca. 200.000 geriatrische Wirbelfrakturen pro Jahr. Die dezimierte Stabilität des Wirbelkörpers führt häufig zu A‑Frakturen mit einem wesentlichen Einfluss bei der begleitenden Osteoporose. Eine mobilitätserhaltende und schonende Therapie hat gegenüber der konservativen Behandlung deutliche Vorteile. Dabei hat sich die Hybridstabilisierung als Kombination der minimal-invasiven dorsalen Stabilisierung und einer Wirbelkörperaugmentation etabliert. Im Zeitraum vom 01.07.2014 bis 30.06.2015 wurden 205 Wirbelsäulenoperationen erfasst. In der Gruppe der hochbetagten Patienten wurden über 80 % aufgrund einer geriatrischen Wirbelkörperfraktur Typ A behandelt und 24 mittels Hybridstabilisierung (77,1 Jahre, ±6,8), 5 perkutan-bisegmental (75,9 Jahre), 22 per Kyphoplastiestabilisierung (75,7 Jahre) und 13 perkutan-polysegmental versorgt (72,4 Jahre). Diese vier Gruppen wurden ferner auch bezüglich der Behandlung im alterstraumatologischen Zentrum (ATZ) betrachtet. Die operative und perioperative Versorgung bei der Hybridstabilisierung war 36 min länger. Die vier Versorgungsformen erzielten eine durchschnittliche Vergütung von 11.238,77 €. Für die Versorgungsform Kyphoplastie zeigt sich bei ähnlichem Patientengut eine Steigerung in der Vergütung von 4276,54 €, wenn die Patienten der geriatrischen Komplexbehandlung zugeführt werden und dabei die DRG „I34Z“ abgerechnet wird. Im Bereich der operativen Versorgung geriatrischer Wirbelkörperfrakturen gelten die augmentiven Verfahren der Kypho- oder Vertebroplastie als etabliert, aber es zeigt sich häufig eine verletzungsbedingte Mitbeteiligung benachbarter Wirbelsäulensegmente und Anschlussfrakturen, sodass eine bisegmentale Hybridstabilisierung Vorteile zeigt. Da diese Wirbelsäulenpatienten durchschnittlich 15 Jahre älter sind, wird in der geriatrischen Wirbelsäulenchirurgie der goldene Weg zwischen schonender Operationsmethode und frühzeitigster Mobilisierung verfolgt. Zudem ist der perioperative Stress bei der Hybridstabilisierung nur unwesentlich länger, sodass die Hybridstabilisierung und die geriatrische Komplexbehandlung als neuer wirbelsäulenchirurgischer Versorgungsstandard für die Versorgung der A‑Frakturen hochbetagter Patienten empfohlen werden können.

Anästhesie bei Erwachsenen mit Adipositas

ZusammenfassungDie Prävalenz der Adipositas hat in den letzten 10 Jahren weltweit erheblich zugenommen – deshalb wird die perioperative Versorgung auch extrem adipöser Patienten immer häufiger notwendig werden. Dies schließt medizinische, technische und organisatorische Aspekte ein. Dieser Beitrag fasst neue Erkenntnisse und Empfehlungen zur Anästhesie bei Adipositas zusammen.

Duale antithrombozytäre Therapie – Perioperativ absetzen oder weiterführen?

Zusammenfassung Hintergrund Bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom wird die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Adenosindiphosphat-Rezeptorblocker wie Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor für eine Dauer von 12 Monaten in den Leitlinien empfohlen. Wenn diese Hochrisikopatienten sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen müssen, herrscht oft Unsicherheit bezüglich der DAPT: Kann die Therapie ohne Unterbrechung fortgeführt werden? Wenn nein, welches Therapie-Karenzkonzept wird empfohlen? Was muss beim perioperativen Management beachtet werden? Methoden Eine interdisziplinäre Gruppe erfahrener Experten aus den Bereichen Kardiologie, Kardiochirurgie, Gastroenterologie, Anästhesiologie, Intensivmedizin und Hämostaseologie hat auf Basis der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage praxisrelevante Informationen und Empfehlungen erarbeitet. Ergebnisse Die Empfehlungen schließen Hinweise für die Einschätzung des Patienten- und Operations-spezifischen Blutungs- und Ischämierisikos, generelle Hinweise bezüglich des Karenzkonzeptes der DAPT und konkrete Empfehlungen hinsichtlich Thrombozytenfunktionshemmung bei häufigen chirurgischen Eingriffen ein. Diskussion Diese Zusammenstellung soll allen beteiligten medizinischen Disziplinen den Umgang mit Patienten unter DAPT erleichtern und damit eine optimale perioperative Versorgung der Patienten gewährleisten.