Update ESC-Leitlinie 2017: Periphere arterielle Verschlusserkrankung

Was ist neu? Epidemiologie, Risikofaktoren, Screening und Sekundärprävention Die europäischen Fachgesellschaften der Kardiologen, Angiologen und Gefäßchirurgen haben erstmals eine gemeinsame Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Erkrankungen erarbeitet. Die Kooperation der medizinischen Fachgruppen mündet in der Empfehlung, multidisziplinäre „Vascular Teams“ zur Behandlung der peripheren arteriellen Erkrankungen einzurichten, analog zu den „Heart Teams“ in der Kardiologie und Kardiochirurgie. Antithrombozytäre Therapie Erstmals wurde ein Kapitel zur antithrombotischen Therapie ergänzt. Eine antithrombozytäre Therapie wird bei asymptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung (PAVK) nicht länger empfohlen. Bei symptomatischer PAVK empfiehlt die Leitlinie hingegen eine lebenslange antithrombozytäre Therapie. Karotis-Stenose Ab einem Stenosegrad von 50 % wird symptomatischen Patienten eine Revaskularisation empfohlen. Für asymptomatische Patienten werden Prädiktoren für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko definiert, nach denen auch in dieser Patientengruppe mit einer mindestens 60 %igen Karotis-Stenose eine Revaskularisation erwogen werden kann. Atherosklerose der unteren Extremitätenarterien Eine Neuerung betrifft die Einteilung der Stadien. Viele Patienten mit arterieller Verschlusserkrankung der unteren Extremitäten sind asymptomatisch und können nur anhand eines erniedrigten Knöchel-Arm-Indexes (ABI) identifiziert werden (Stadium I). Bei dieser Subgruppe liegt nach neuer Terminologie eine „masked LEAD (lower extremity artery disease)“ (etwa „maskierte PAVK“) vor. Bei Patienten mit PAVK wird ein intensiviertes Screening empfohlen. Neben der erhöhten Wahrscheinlichkeit für andere Manifestationen der Atherosklerose ist auf eine mögliche Herzinsuffizienz und ein Bauchaortenaneurysma zu achten. Interventionelle Therapie der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung Für die stabile PAVK wird eine Kombination aus supervidiertem Gehtraining und Revaskularisation empfohlen. Eine rasche Revaskularisation mittels Bypass oder endovaskulär sollte bei der chronischen Extremitätenischämie durchgeführt werden. Die akute Extremitätenischämie gebietet eine sofortige Revaskularisation.

Duale antithrombozytäre Therapie – Perioperativ absetzen oder weiterführen?

Zusammenfassung Hintergrund Bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom wird die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Adenosindiphosphat-Rezeptorblocker wie Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor für eine Dauer von 12 Monaten in den Leitlinien empfohlen. Wenn diese Hochrisikopatienten sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen müssen, herrscht oft Unsicherheit bezüglich der DAPT: Kann die Therapie ohne Unterbrechung fortgeführt werden? Wenn nein, welches Therapie-Karenzkonzept wird empfohlen? Was muss beim perioperativen Management beachtet werden? Methoden Eine interdisziplinäre Gruppe erfahrener Experten aus den Bereichen Kardiologie, Kardiochirurgie, Gastroenterologie, Anästhesiologie, Intensivmedizin und Hämostaseologie hat auf Basis der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage praxisrelevante Informationen und Empfehlungen erarbeitet. Ergebnisse Die Empfehlungen schließen Hinweise für die Einschätzung des Patienten- und Operations-spezifischen Blutungs- und Ischämierisikos, generelle Hinweise bezüglich des Karenzkonzeptes der DAPT und konkrete Empfehlungen hinsichtlich Thrombozytenfunktionshemmung bei häufigen chirurgischen Eingriffen ein. Diskussion Diese Zusammenstellung soll allen beteiligten medizinischen Disziplinen den Umgang mit Patienten unter DAPT erleichtern und damit eine optimale perioperative Versorgung der Patienten gewährleisten.

Differenzialtherapie bei Risikopatienten mit Vorhofflimmern – Nur ASS, DOAKs, Vorhofohrokkluder?

Vorhofflimmer-Patienten mit stattgehabter Blutung oder einem relevant erhöhten Blutungsrisiko stellen eine Herausforderung und eine Risikogruppe für die Durchführung einer oralen Langzeitantikoagulation dar. Insbesondere der transvenöse Verschluss des linksatrialen Vorhofohres, als der wichtigsten Thromboemboliequelle bei Vorhofflimmern, bietet hier eine therapeutische Alternative. Nach Maßgabe eines breit angelegten Experten-Konsensus ist die Indikation zur Implantation eines Vorhofohrokkluders bei absoluter Kontraindikation gegenüber einer oralen Antikoagulation, wie auch bei erhöhtem Blutungsrisiko zu diskutieren; Grundlage einer derartigen Indikationsstellung ist eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung der einzelnen Therapieverfahren. Bei der Okkludertherapie ist in diesem Zusammenhang einschränkend zu berücksichtigen, dass in aller Regel eine dauerhafte antithrombozytäre Therapie notwendig ist.

Vorhofflimmern und Arteriosklerose – Monotherapie, duale oder Triple-Therapie?

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit ist in aller Regel eine orale Antikoagulation indiziert, da diese einen CHA2DS2-VASc-Score von 1 oder höher haben. Probleme ergeben sich bei Patienten mit akutem Koronarysyndrom und/oder Stentimplantation, hier empfehlen die Leitlinien eine duale Thrombozytenhemmung. Die Kombinationstherapie von oraler Antikoagulation und dualer Thrombozytenhemmung (Triple-Therapie) ist allerdings mit einem erhöhten Risiko für Blutungskomplikationen verbunden. Es gibt eine kleinere randomisierte Studien zur antithrombotischen Therapie bei diesen Patienten, die eine niedrigere Rate von Blutungen mit einer Kombination eines Vitamin-K-Anatgonisten (VKA) und Clopidogrel im Vergleich zur Triple-Therapie gezeigt hat. Diese Befunde konnten in Register-Daten bestätigt werden. Die direkten oralen Antikoagulanzien haben konsistent zur Reduktion der Rate intrazerebraler Blutungen im Vergleich zu VKAs bei Patienten mit Vorhofflimmern auch in Kombination mit Thrombozytenhemmern geführt. Randomisierte Studien zum Einsatz dieser Substanzen nach Stentimplantation im Vergleich zu VKAs liegen bislang allerdings nicht vor. Die Entscheidung über die Intensität und Dauer der Kombination von oraler Antikoagulation und Thrombozytenhemmung sollte daher individuell nach Stentthrombose- und Blutungsrisiko bei dem jeweiligen Patienten getroffen werden. In vielen Fällen scheint zusätzlich zur oralen Antikoagulation nur über 3–6 Monate eine antithrombozytäre Therapie vorzugsweise mit ASS und Clopidogrel notwendig. Zur Dauertherapie ist eine alleinige orale Antikoagulation ausreichend.