Te linee guida: la difficile applicazione tra clinica, scienza, giurisprudenza, sostenibilità economica ed organizzativa

Introduzione. Le linee guida sono delle raccomandazioni con diversi livelli di evidenza scientifica messe a punto dagli esperti individuati dalle Autorità Regolatorie e dalle Società Professionali per consentire i migliori standard di intervento diagnostico e terapeutico al momento disponibili. Con la Legge 24/2017 in Italia sono diventate di osservanza giurisprudenziale, anche se a tutt’oggi mancano ancora le raccomandazioni ministeriali previste. Scopo. L’obiettivo dello studio è la valutazione nella pratica ambulatoriale cardiologica corrente dell’adesione alle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) riguardo i 3 principali fattori di rischio cardiovascolare: quelle sull’ipertensione del 2018, sulle dislipidemie e diabete mellito del 2019. Sono state valutate le criticità cliniche, amministrative ed organizzative che rendono difficoltosa la loro applicazione. Metodi e risultati. I target di valori pressori raccomandati dalle linee guida europee nei pazienti con sindrome coronarica cronica ipertesi comportano difficoltà decisionali soprattutto riguardanti la persistenza di valori di pressione sistolica elevata ≥ 140 mmHg con diastolica < 70 mmHg, ritenuti pericolosi dalle linee guida, valori di sistolica < 130 mmHg nelle persone di età ≥ 65 anni e in quelle con valori < 120 mmHg di età inferiore. Sempre in questi pazienti, con dislipidemia, la normativa vigente non prevede la rimborsabilità dei farmaci inibitori PCSK9 nei pazienti con livelli di LDL superiori all’obiettivo indicato di 55 mg/dl ma inferiore a 100 mg/dl. Nei pazienti diabetici a rischio molto elevato non è prevista la possibilità prescrittiva del cardiologo e dei medici di medicina generale degli ipoglicemizzanti appartenenti alle categorie degli SGLT2-i e GLP1-ar nonostante questi farmaci siano raccomandati in classe I A. Per le difficoltà organizzative riscontrate la prescrizione è limitata al 15-20% dei pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato. Conclusioni. Le linee guida rappresentano le raccomandazioni per la migliore terapia a disposizione da parte della medicina ufficiale. Esse aiutano il medico a prendere la decisione terapeutica più congrua allo stato dell’arte. Problematiche di ordine clinico, amministrativo ed organizzativo rendono difficili gli adeguati percorsi diagnosticoterapeutici ed assistenziali necessari per la loro applicazione nella pratica clinica rendendo non ottimale il trattamento dei tre principali fattori di rischio cardiovascolare. L’inerzia terapeutica conseguente alla fatica burocratica potrebbe esporre il medico a problematiche medico-legali imputabili più a meccanismi di sistema che alla sua competenza professionale.

Aumento di peso nelle persone che vivono con HIV: ultimi aggiornamenti da CROI 2021.

Con l’avvento della terapia antiretrovirale combinata (cART),<br />il numero di persone che vivono con HIV (PCH) virosoppresse<br />(HIV-RNA<50 copie/mL) è aumentato raggiungendo percentuali<br />superiori al 90% nei paesi ad alto sviluppo economico,<br />trasformando l’infezione da HIV in una patologia cronica.<br />Vista l’elevata efficacia delle nuove terapie, la ricerca si sta<br />concentrando nel migliorare la tollerabilità.<br />A questo proposito, un aspetto da approfondire è quello legato<br />all’aumento di peso corporeo e dell’accumulo di grasso<br />addominale, in particolare nelle PCH che assumono inibitori<br />delle integrasi (INI). Questo può comportare un maggior rischio<br />di sviluppare diabete mellito, sindrome metabolica e<br />patologie cardiovascolari, rischio di per sé già aumentato nei<br />PCH rispetto alle persone sieronegative. Diversi studi sono<br />stati condotti sugli INI, ed in particolare sul dolutegravir a<br />cui è stato imputato di causare un maggior aumento di peso<br />rispetto agli altri farmaci.<br />Tuttavia, ci sono ancora molti aspetti da chiarire, fra cui i<br />meccanismi fisiopatologici alla base dell’aumento di peso,<br />le conseguenze per la salute e fattori predittivi di aumento<br />di peso.<br />In questo contesto, al CROI 2021 sono stati presentati diversi<br />lavori volti ad indagare le dinamiche, la portata, le cause e le<br />conseguenze dell’aumento di peso legato alla terapia antiretrovirale.<br />L’obiettivo della nostra breve revisione è quello<br />di dare una panoramica dei dati più recenti riguardanti l’aumento<br />di peso nelle PCH presentati al CROI 2021.

Ipercortisolismo funzionale e sue possibili conseguenze cliniche

SommarioL’ipercortisolismo funzionale rappresenta una condizione di attivazione cronica dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene che si verifica in condizioni cliniche eterogenee (depressione e altri disordini psichici, disturbi del comportamento alimentare, diabete mellito, obesità, alcolismo, sindrome dell’ovaio policistico, sindrome delle apnee ostruttive notturne, lavoro a turni). Solitamente è un ipercortisolismo di lieve entità e reversibile alla remissione della condizione sottostante. Deve essere distinto dalla Sindrome di Cushing con la quale, però, condivide manifestazioni cliniche, alterazioni biochimiche e problematiche di diagnostica differenziale. Si può ipotizzare che l’ipercortisolismo funzionale abbia comunque un’azione deleteria tessuto-specifica. In questa rassegna verranno illustrati sinteticamente meccanismi ed effetti nocivi dell’ipercortisolismo funzionale.

Denervazione renale nell’ipertensione arteriosa resistente. Esperienza 2012-2019 in Toscana

Introduzione. L’ipertensione arteriosa resistente è correlata ad un alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori (MACE), e non tutti i pazienti sono in grado di tollerare le terapie, o di ottenere una risposta adeguata a causa di una risposta incompleta ai farmaci o di una ridotta aderenza alla terapia. La denervazione renale transcatetere è un trattamento non farmacologico che potrebbe migliorare il controllo dell’ipertensione resistente. Ad oggi la sua applicazione clinica è limitata dai risultati contrastanti degli studi eseguiti per verificarne l’efficacia. Scopo. Questo studio si pone l’obiettivo di analizzare l’efficacia a lungo termine della denervazione renale transcatetere nel trattamento dell’ipertensione arteriosa (IA) resistente. Si sono ricercati inoltre criteri preoperatori predittivi di efficacia della procedura, confrontando vari sottogruppi di pazienti, e considerando le diverse tecniche esecutive (cateteri unipolari, cateteri multipolari o a palloncino). Metodi e risultati. In questo studio multicentrico sono stati coinvolti 38 pazienti con un’età media di 61,2 anni trattati con denervazione renale transcatetere tra luglio 2012 e dicembre 2018 in cinque centri toscani: Azienda Ospedaliero- Universitaria Careggi (Firenze), Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese, Fondazione Toscana Gabriele Monasterio per la Ricerca Medica e di Sanità Pubblica – CNR Regione Toscana (Pisa) ed Ospedale di Lucca. Sono stati registrati i dettagli tecnici delle procedure di denervazione e le immagini acquisite tramite procedure diagnostiche in preparazione agli interventi e durante il loro svolgimento. L’efficacia della procedura è stata valutata con un follow-up clinico medio di 5,1 anni e con un follow-up strumentale con 24h ABPM di un anno. Inoltre, durante il follow-up, prolungato fino a settembre 2019, sono state eseguite misurazioni della funzionalità renale e sono state registrate le modifiche della terapia farmacologica fino a 7 anni dall’intervento mediante consultazione delle cartelle cliniche ed interviste ai pazienti. In seguito alla denervazione renale, sono state rilevate diminuzioni statisticamente significative dei valori di PA sistolica (– 10,7 ± 6,0 mmHg) e diastolica (5,3 ± 3,9 mmHg) al 24h ABPM. Inoltre, è stata osservata una diminuzione significativa della terapia farmacologica antiipertensiva (-1,2 farmaci). Non si sono verificate complicanze correlate alla procedura, ad eccezione di due lievi ematomi nel sito di accesso femorale. Non sono state rilevate differenze significative di efficacia analizzando i pazienti in base alla tipologia di catetere utilizzato per l’intervento, all’età, al sesso ed alla presenza di diabete mellito. Conclusioni. I risultati di questo studio confermano l’efficacia e la sicurezza a lungo termine della denervazione renale transcatetere nel trattamento dell’IA resistente. Non sono state individuati parametri clinici o procedurali per identificare pazienti più o meno responsivi alla terapia.

SGLT2 inibitori: dalla prevenzione al trattamento dello Scompenso Cardiaco

Gli inibitori del Costrasportatore Sodio-Glucosio 2 (SGLT2i) o gliflozine rappresentano i farmaci più innovativi nel trattamento del Diabete Mellito di tipo 2. Sono attualmente disponibili quattro molecole: Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin and Ertugliflozin. La loro azione è basata sul blocco del Costrasportatore Sodio-Glucosio 2, che aumenta l’escrezione renale di glucosio, con conseguente natriuresi e diuresi, proporzionali ai livelli di glicemia plasmatica, ma indipendenti dall’azione insulinica. Il principale effetto collaterale è l’aumentata incidenza di infezioni del tratto urogenitale. Le gliflozine hanno mostrato straordinari benefici nei grandi trials di outcome cardiovascolare in pazienti con documentata malattia cardiovascolare o multipli fattori di rischio, con una riduzione significativa delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Questo effetto è stato confermato anche in pazienti affetti da scompenso cardiaco, con e senza diabete, collocando gli SGLT2i nell’armamentario terapeutico dei pazienti con insufficienza cardiaca. Diverse teorie sono state proposte per spiegare gli effetti benefici cardiovascolari degli SGLT2i eppure il preciso meccanismo d’azione non è ancora ben definito.