Robotische Hernienchirurgie

ZusammenfassungDas Prinzip der gezielten Trennung bzw. Schwächung einzelner Komponenten der Bauchdecke zur Spannungsentlastung der Medianlinie bei großen abdominellen Rekonstruktionen ist seit über 30 Jahren als anteriore Komponentenseparation (aKS) bekannt und ein etabliertes Verfahren. Auf der Suche nach Alternativen mit geringerer Komplikationsrate wurde die posteriore Komponentenseparation (pKS) entwickelt; der „transversus abdominis release“ (TAR) ist eine nervenschonende Modifikation der pKS. Mit den ergonomischen Ressourcen der Robotik (z. B. abgewinkelte Instrumente) kann der TAR minimal-invasiv durchgeführt werden (r-TAR): Bruchlücken von bis zu 14 cm lassen sich verschließen und ein großes extraperitoneales Netz implantieren. In diesem Videobeitrag wird die Versorgung großer Inzisionalhernien in der r‑TAR-Technik präsentiert. Exemplarisch werden die Ergebnisse einer Kohortenstudie an 13 konsekutiven Patienten vorgestellt. Der Eingriff ist anspruchsvoll, die eigenen Ergebnisse sind – wie auch die Berichte aus der Literatur – ermutigend. Der r‑TAR entwickelt sich zur Königsdisziplin der Bauchdeckenrekonstruktion.

Robotische Hernienchirurgie

ZusammenfassungDie endoskopische Versorgung von Umbilikal- und Inzisionalhernien hat sich in den vergangenen 30 Jahren an die Limitationen der konventionellen laparoskopischen Instrumente angepasst. Dazu gehört die Entwicklung von Netzen für die intraperitoneale Lage (intraperitoneales Onlay-Mesh, IPOM) mit antiadhäsiven Beschichtungen; allerdings kommt es bei einem beträchtlichen Teil dieser Patienten doch zu Adhäsionen. Minimal-invasive Verfahren führen zu weniger perioperativen Komplikationen, bei einer etwas höheren Rezidivrate. Mit den ergonomischen Ressourcen der Robotik, die abgewinkelte Instrumente anbietet, besteht erstmals die Möglichkeit, Netze minimal-invasiv in unterschiedliche Bauchdeckenschichten zu implantieren und gleichzeitig eine morphologische und funktionelle Rekonstruktion der Bauchdecke zu erreichen. In diesem Videobeitrag wird die Versorgung von Ventral- und Inzisionalhernien mit Netzimplantation in den präperitonealen Raum (robotische ventrale transabdominelle präperitoneale Patchplastik, rv-TAPP) sowie in den retrorektalen Raum (r-Rives bzw. robotische transabdominelle retromuskuläre umbilikale Patchplastik [r-TARUP]) präsentiert. Es werden die Ergebnisse einer Kohortenstudie an 118 konsekutiven Patienten vorgestellt und im Hinblick auf den Mehrwert der robotischen Technik in der Extraperitonealisierung der Netze und in der Weiterbildung diskutiert.

Tödliche koronare Gasembolie nach Pulmonalvenenisolation – eine seltene Komplikation

ZusammenfassungVorhofflimmern und -flattern stellen in Deutschland die häufigsten anhaltenden Herzrhythmusstörungen dar und werden zunehmend mittels ablativer Verfahren minimal-invasiv behandelt. Als seltene Komplikation eines solchen Verfahrens stellt die vorliegende Kasuistik den Fall einer tödlich verlaufenen Gasembolie der rechten Koronararterie im Rahmen einer Pulmonalvenenisolation mittels Kryoablation vor. Als Ursache für die Gasembolie ist eine akzidentelle Perforation der Pulmonalvene bzw. des linken Vorhofs mit Punktion eines Bronchialastes anzunehmen. Die Bedeutung postmortaler bildgebender Verfahren in Ergänzung zur Obduktion mit Blick auf die Feststellung der Todesursache wird unterstrichen.

Die flexible Endosonographie in der Gastroenterologie: die Entwicklung von der Diagnostik zur Therapie

ZusammenfassungDie Endosonographie (EUS) in der Gastroenterologie hat sich von der rein diagnostischen Modalität zur vielversprechenden therapeutischen Disziplin gewandelt. Erster Schritt in diese Richtung war das EUS-gesteuerte Entnehmen von Gewebsproben an schwierig zugänglichen Lokalisationen; hier ist die Feinnadelpunktion von Pankreasläsionen an vorderster Stelle zu nennen. Mit dem EUS-gesteuertem Punktieren werden aber auch Gefässe erreicht, sodass Varizen gezielt verödet werden können. Kollektionen nach einer Pankreatitis werden ebenfalls minimal-invasiv angegangen und werden so nach luminal drainiert, statt eine chirurgische Intervention nötig zu machen. Durch das Einbringen von Führungsdrähten über die Hohlnadel sind zudem verschiedene Zugänge der Gallenwege intra- und extrahepatisch möglich, sodass interne Drainagen bei frustraner ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) möglich werden. Durch das Einbringen von speziell konfigurierten beschichteten Stents wiederum werden mit der interventionellen EUS neue Zugänge in Hohlorgane minimal-invasiv als Alternative zu chirurgischen Eingriffen geschaffen. Als Beispiel ist hier die endoskopische Gastroenterostomie bei maligner Magenausgangsstenose zu nennen.

EUROCRINE®: Nebennierenoperationen 2015 bis 2019 – überraschende erste Ergebnisse

Zusammenfassung Hintergrund Seit 2015 erfolgt in Europa mithilfe des EUROCRINE®-Registers eine systematische Dokumentation endokrin-chirurgischer Operationen. Ziel dieser ersten Auswertung war eine Darstellung der Versorgungsrealität für Nebenniereneingriffe in einem homogenen Versorgungsumfeld, entsprechend des deutschsprachigen Raums – bzw. des Präsenzgebiets der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) – einschließlich einer Analyse der Adhärenz zu geltenden Therapieempfehlungen. Methodik Es erfolgte eine deskriptive Analyse der präoperativen Diagnostik, der angewandten Operationstechniken sowie der zugrunde liegenden histologischen Entitäten der zwischen den Jahren 2015 und 2019 über EUROCRINE® in Deutschland, Österreich und der Schweiz dokumentierten Nebennierenoperationen. Ergebnisse In den insgesamt 21 teilnehmenden Kliniken des deutschsprachigen EUROCRINE®-Gebiets wurden 658 Operationen an Nebennieren durchgeführt. In 90 % erfolgten unilaterale, in 3 % bilaterale Adrenalektomien und in 7 % andere Resektionsverfahren. Die in 41 % der Operationen dokumentierte histologische Hauptdiagnose war das adrenokortikale Adenom. In 15 % lagen maligne Befunde zugrunde (einschließlich 6 % Nebennierenrindenkarzinome (ACC) und 8 % Nebennierenmetastasen). 23 % der Operationen erfolgten bei Phäochromozytomen. Diese wurden zu 82 % minimal-invasiv operiert, Nebennierenrindenkarzinome lediglich zu 28 % und Nebennierenmetastasen zu 66 %. Schlussfolgerung Überraschenderweise wurden nach Nebennierenadenomen und Phäochromozytomen an dritthäufigster Stelle Nebennierenmetastasen unterschiedlicher Primärtumoren reseziert. 28 % der ACC waren für minimal-invasive Techniken vorgesehen, wobei 20 % dieser Fälle eine Konversion zur offenen Operation erforderten. Die aktuelle Analyse deckte Diskrepanzen zwischen Versorgungsrealität und Leitlinienempfehlungen auf, aus denen sich zahlreiche Fragestellungen ergeben, welche nun in ein überarbeitetes EUROCRINE®-Modul zur Dokumentation von Nebennierenoperationen einfließen werden.

Total-minimalinvasive Ösophagektomie

Zusammenfassung Hintergrund Die onkologische Ösophagektomie ist mit hoher Morbidität verbunden. Mit minimal invasiven Operationsverfahren ist verschiedentlich versucht worden, diese zu reduzieren. Hauptproblem ist dabei die intrathorakale Anastomose. Es existieren verschiedene Techniken, mit dem Problem umzugehen, wie die Anlage einer funktionell problematischen zervikalen Anastomose, die offene Anlage der thorakalen Anastomose (Hybrid-Technik) oder die robotergestützte Anlage der technisch sehr anspruchsvollen Zirkularstapleranastomose. Als minimal invasiv auch ohne Roboterassistenz relativ einfach machbare Alternative zeigen wir die intrathorakale Seit-zu-Seit Ösophagogastrostomie in Linearstapler-Technik. Operationstechnik Der abdominelle Teil erfolgt in French-Lagerung. Nach Dissektion des Omentum majus entlang der gastroepiploischen Arkade und des Milzhilus sowie Trennung des Omentum minus 6 cm präpylorisch wird ein 4,5 cm breiter Magenschlauch in Linearstaplertechnik gebildet. Dann erfolgt die systematische abdominale und transmediastinale Lymphadenekotmie. Nach Umlagerung des Patienten in Links-Seitenlage wird die Lymphadenektomie thorakal komplettiert und das Präparat entfernt. Die Seit-zu-Seit Ösophagogastrostomie beginnt mit der Inzision des Ösophagusstumpfes. Dann wird der Magenschlauch mesonah 5 cm vom oralen Absetzungsrand inzidiert und ein Linearstapler über 3 cm in die beiden Inzisionen eingebracht und abgefeuert. Die verbleibende Öffnung wird mit einer fortlaufenden Naht modifiziert zweireihig quer verschlossen. Diskussion Die Seit-zu-Seit Ösophagogastrostomie in Linearstapler-Technik scheint eine einfache und sichere Alternative für die Rekonstruktion nach minimal invasiver Ösophagektomie zu sein. Die Methode wird aktuell in einer randomisiert kontrollierten Studie untersucht.

Subpelvine Stenose & kreuzende Gefäße – Pro „vascular hitch“

ZusammenfassungDie Möglichkeit, eine durch aberrierende Unterpolgefäße bedingte subpelvine Stenose durch eine gefäßverlagernde Pyeloplastik (‚vascular hitch‘) zu behandeln, wird kontrovers diskutiert. Seit diese Technik bei Patienten mit aberrierenden Unterpolgefäßen minimal invasiv durchgeführt wird, mehren sich Publikationen mit kurz-, mittel- und langzeitiger Nachbeobachtung. Die Erfolgsraten werden hierbei analog zur Anderson-Hynes-Plastik mit > 90 % angegeben. Insgesamt scheint eine assoziierte intrinsische Stenose selten zu sein. Eine histologisch nachweisbare muskuläre Hypertrophie kann auch nur Hinweis auf eine Gegenregulation und zumindest bis zu einem gewissen Grad reversibel sein. Für die sicherere Differenzierung der Patienten, bei denen eine Gefäßverlagerung ausreichend ist, von den Patienten, die besser initial eine Anderson-Hynes-Pyeloplastik erhalten sollten, empfiehlt sich ein intraoperativer Diuresetest (Volumenbolus plus intravenöse Furosemidgabe). Eine assoziierte intrinsische Stenose erscheint bei trichterförmigem und ansonsten unauffällig aussehendem pyeloureteralen Übergang, abnehmender Hydronephrose nach Mobilisierung des Nierenbeckens und der aberrierenden Unterpolgefäße und einer effizienten Peristaltik über den pyeloureteralen Übergang während des intraoperativen Diuresetests unwahrscheinlich. Die Vascular-hitch-Technik ist weniger anspruchsvoll als die laparoskopische Anderson-Hynes-Plastik und geht daher mit kürzeren Operations- und Narkosezeiten einher. Weitere Vorteile sind: kein Risiko der Leckage oder späteren Anastomosenstenose und keine Notwendigkeit intraluminaler Stents. Die vascular hitch Operation stellt somit bei einem selektionierten Patientengut mit rein extrinsischer subpelviner Stenose eine scheinbar auch langfristig wirksame Alternative zur klassischen Anderson-Hynes-Plastik dar.

Zervixkarzinom

Bei frühen Zervixkarzinomen empfehlen die Fachgesellschaften eine radikale Hysterektomie, die minimal invasiv oder offen erfolgen kann. Erste Berichte signalisierten für beide Methoden vergleichbare Rückfallraten und Überlebenszeiten. Die LACC-Studie (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) kam jetzt zu einem anderen Ergebnis und wurde wegen Nachteilen der minimal invasiven OP vorzeitig geschlossen.