Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms

Was ist neu? Molekulare Subtypen Die molekularen Alterationen beim Magenkarzinom wurden umfassend charakterisiert. Darauf basiert eine Einteilung in 4 Subtypen, die sich hinsichtlich ihrer Frequenz in unterschiedlichen Lokalisationen des Magens sowie im biologischen Verhalten und der Prognose unterscheiden. Vorsorge und erbliche Formen Chronische Entzündungen der Schleimhaut (unter dem Einfluss von Helicobacter pylori) spielen bei den Nicht-Kardia-Karzinomen eine zentrale pathogenetische Rolle. Patienten mit ausgedehnter Atrophie oder intestinaler Metaplasie sollten endoskopisch überwacht werden. Bei Risikopersonen sollte Helicobacter pylori eradiziert werden. Ein frühes Erkrankungsalter kann auf eine erbliche Disposition hinweisen (Keimbahnmutationen im E-Cadherin-Gen). Patienten mit hereditärem nicht polypösem kolorektalem Karzinom haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko, an Magenkarzinomen zu erkranken. Eine humangenetische Beratung ist in beiden Fällen obligat. Therapie des Magenkarzinoms und des Adenokarzinoms des gastroösophagealen Übergangs Frühkarzinome können unter klar definierten Voraussetzungen mittels endoskopischer Resektion behandelt werden. Lokal fortgeschrittene Magenkarzinome werden mit einer perioperativen Systemtherapie behandelt. Das FLOT-Regime, bestehend aus Folinsäure/5-Fluorouracil, Oxaliplatin und Docetaxel, wurde kürzlich als neuer Standard etabliert. Patienten mit metastasierter Erkrankung profitieren von einer Systemtherapie. Diese führt sowohl zu einer Verlängerung des Überlebens als auch über die Kontrolle der Tumorerkrankung zu einer Verbesserung der Symptomkontrolle und Lebensqualität. Platin-Fluoropyrimidin-Doubletten sind in der ersten Behandlungslinie Standard, im Falle von HER2-Positivität in Kombination mit Trastuzumab. Aktuell wurde Pembrolizumab, ein gegen PD-1 gerichteter Antikörper in Kombination mit einer Platin- und Fluoropyrimidin-basierten Chemotherapie bei Her-2 negativen, metastasierten Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs mit einer PD-L1 Expression (Combined Positive Score, CPS ≥ 10) zugelassen. Paclitaxel und der antiangiogene Antikörper Ramucirumab sind zugelassen für die zweite Therapielinie. Die orale Wirkstoffkombination Trifluridin/Tipiracil (TAS-102) steht basierend auf einer Phase-III-Studie seit Kurzem für die Drittlinientherapie zur Verfügung. Epstein-Barr-Virus-positive und Mikrosatelliten-instabile Magenkarzinome sind in besonderem Maße immunogen. Immuncheckpoint-Inhibitoren sind hier hoch wirksam, aber in Europa nicht zugelassen.

Die Humangenetische Beratung in der DDR

Zusammenfassung In den letzten Jahren ist die Geschichte der humangenetischen Beratung zunehmend Gegenstand medizin- und wissenschaftsgeschichtlicher Forschungen geworden. In diesem Artikel untersuche ich anhand von Archivmaterial und medizinischer Fachliteratur der damaligen Zeit die Etablierung und Ausgestaltung der humangenetischen Beratung in der DDR von den 1960er Jahren bis zum Fall der Berliner Mauer 1989. Die Initiative zur Einrichtung eines humangenetischen Beratungsdienstes in der DDR startete in den 1960er Jahren und ging auf Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen zurück, die sich mit humangenetischen Problemen befassten, und in ihrer politischen Einstellung heterogen waren. In den 1970er und 80er Jahren wurde ein flächendeckendes Netz von humangenetischen Beratungsstellen geschaffen, die entweder an Universitätseinrichtungen oder an Bezirkskrankenhäusern angesiedelt waren. Trotz der zentralen Steuerung gab es einen beträchtlichen Unterschied zwischen den einzelnen Bezirken. In der DDR führten sowohl Biologen und Biologinnen als auch Ärzte und Ärztinnen humangenetische Beratungen durch. Mit ihrem Fokus auf einzelne Individuen bzw. Familien und ihrer Ablehnung jeglicher Art von Zwang setzten sich die Humangenetiker und Humangenetikerinnen von den eugenischen Praktiken der NS-Zeit ab. Dennoch ließen sie – wie auch in der BRD – populationsgenetische Zielsetzungen nicht völlig außer Acht. Auch in ihrer Zielsetzung – die Geburt behinderter Kinder zu verhindern und die Geburt gesunder Kinder zu fördern – unterschied sich die humangenetische Beratung in der DDR nicht von anderen, auch nicht-sozialistischen Staaten. Diese Absicht war nicht staatlich vorgeschrieben, sondern Ausdruck einer gesellschaftlichen Haltung, die Behinderung mit Leiden gleichsetzte.

Humangenetische Beratung in Deutschland: Entwicklung der Inanspruchnahme

Zusammenfassung Hintergrund Mit dem Gendiagnostikgesetz (GenDG) hat der deutsche Gesetzgeber tief greifende Vorschriften für die humangenetische Leistungserbringung einschließlich der genetischen Beratung erlassen. In dieser Arbeit werden Daten zur Inanspruchnahme der humangenetischen Beratung in den Jahren vor und nach dem Inkrafttreten des GenDG vorgelegt. Diese Daten sollen einer informierten Abschätzung möglicher Auswirkungen des Gesetzes dienen. Material und Methoden Die in den Jahren 2005 bis 2017 im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten und nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) über die kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) abrechenbaren humangenetischen Beratungsleistungen wurden über eine Datenbankabfrage beim Zentralinstitut der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (ZI-KBV) sowie bei einzelnen KVen Deutschlands erfasst. Für die Diskussion der beobachtbaren Entwicklung der Inanspruchnahme genetischer Beratung und der möglichen zukünftigen Entwicklung werden zusätzlich Daten zum Überweisungsverhalten, den Wartezeiten und Beratungsanlässen aus der GenBIn(Studie „Genetische Beratung in Deutschland“)-Datenbank herangezogen. Ergebnisse und Diskussion Die Inanspruchnahme der genetischen Beratung wächst seit 2009 mit einer durchschnittlichen Rate von ca. 6 % pro Jahr. Die gestiegene Nachfrage wird begleitet von veränderten relativen Anteilen der Zuweiser und steigenden Selbstüberweisungen und hat zu längeren Wartezeiten geführt. Unsere Daten legen die Vermutung nahe, dass der beobachtbare ständige Anstieg genetischer Beratungsleistungen multifaktoriell bedingt ist und nicht allein auf das GenDG zurückzuführen ist. Da die Zahl der hier wesentlichen Leistungserbringer, der vertragsärztlichen Fachärzte für Humangenetik, nahezu konstant bleibt, ist absehbar, dass bei weiter steigender Inanspruchnahme Kapazitätsgrenzen erreicht werden.