Nachhaltiges Wirtschaften, nachhaltig finanziert: Herausforderungen für die Politik in den 2020er Jahren

Zusammenfassung Sowohl die Bewältigung der Corona-Pandemie als auch die Anpassung der Wirtschaft an Erfordernisse der Nachhaltigkeit verlangen staatliche Investitionen. Dominika Langenmayr und Ferdinand Mittermaier analysieren in diesem Beitrag, wie diese finanziert werden sollten. Das Ziel der Staatsfinanzierung sollte ihres Erachtens darin bestehen, die Gesellschaft bei der Bewältigung langfristiger Herausforderungen zu unterstützen. Neben der Effizienz stehen die intra- und intergenerationelle Gerechtigkeit sowie administrative Kosten im Fokus. Die Autoren plädieren für die Ausgabe langlaufender Staatsanleihen und eine an der Zinslast ausgerichtete Schuldenregel, welche die demographische Entwicklung berücksichtigt. Steuern sollten die Wirtschaft nicht in ihrer Innovationskraft einschränken. Bestehende Ineffizienzen (zum Beispiel in der Güter-, Einkommen- und Gewinnbesteuerung) gilt es zu beheben. So ließe sich mit einer neuen Ausgestaltung bestehender Steuern mehr Chancen- und Verteilungsgerechtigkeit erzielen.

Adrenozeptor-Expression während der Bandscheibendegeneration : adrenoceptor expression during intervertebral disc degeneration

Die Pathophysiologie der Bandscheibendegeneration (intervertebral disc degeneration, IVDD) und ihre molekularen Mechanismen sind noch in weiten Teilen unverstanden. Ihre Ursachen und Risikofaktoren sind vielfältig und schließen unter anderem Alter, Geschlecht, Umwelteinflüsse oder mechanische Belastungen mit ein. Für das der Bandscheibe eng verwandte Knorpelgewebe wurde in aktuellen Studien der Einfluss des Sympathikus bzw. dessen Neurotransmitters Noradrenalin (NE) via adrenerger Rezeptoren (AR) auf die Zellproliferation, die Expression von Molekülen der extrazellulären Matrix und somit auch auf die Degeneration beschrieben. In Bandscheiben wurde bereits das Vorhandensein von sympathischen Nervenendigungen nachgewiesen, allerdings wurde die Expression der Adrenozeptoren hier noch nie untersucht. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war also die Analyse der ARs im Gewebe der Bandscheibe und die Evaluation der Korrelation mit der Bandscheibendegeneration. Das für die Analyse benötigte Gewebe stammt von Patienten, bei welchen eine Wirbelkörperverblockung (Spondylodese) durchgeführt wurde. Im Rahmen dieser Spondylodese wird das Bandscheibengewebe des betroffenen Segmentes entfernt. Der Degenerationsgrad der anonymisierten Proben wurde prä- und intraoperativ bestimmt und im entnommenen Gewebe sowie in isolierten Zellen die Expression aller bekannten ARs mittels reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) untersucht. Zum Nachweis der ARs auf Proteinebene wurden einzelne humane Proben auch immunhistochemisch analysiert. Des Weiteren wurde anhand von Wildtyp- und sogenannten SM/J-Mäusen, die eine spontane IVDD entwickeln, die Proteinexpression der ARs und der extrazellulären Matrix (ECM) von gesunden und geschädigten Bandscheiben an histologischen Schnitten verglichen. Schließlich wurde an isolierten und kultivierten humanen Zellen ein Stimulationsversuch mit Noradrenalin durchgeführt, um zu prüfen, ob es nach Aktivierung der ARs zu einer intrazellulären Signalweiterleitung kommt. In Nativgewebe der humanen Bandscheibe konnte die messenger Ribonukleinsäure (mRNA) von α1a-, α1b-, α2a-, α2b-, α2c-, β1- und β2-ARs nachgewiesen werden. Nach siebentägiger Zellkultur im Monolayer präsentierte sich ein nur dezent abweichendes Genexpressionsmuster. Auf Proteinebene war das Signal des β2-AR nur im Bereich des Annulus fibrosus (AF) detektierbar jedoch nicht im Nucleus pulposus (NP). Selbiges war auch in murinen Schnitten festzustellen, wobei sich bei Wildtype (WT)-Mäusen hauptsächlich im inneren AF β2-positive Zellen fanden, während sich das Signal bei der SM/J-Maus weiter in Richtung des äußeren AF und des NP ausdehnte. α2a-AR und α2c-AR waren hingegen auf Proteinebene nicht nachweisbar. Bei der immunhistochemischen Untersuchung relevanter ECM-Moleküle zeigte sich für Kollagen II, Kollagen XII, cartilage oligomeric matrix protein (COMP) und Decorin (DCN) eine Verteilung, die mit der des β2-AR-Signals korreliert. Der Stimulationsversuch in humaner Zellkultur ergab eine Aktivierung der für die ARs relevanten Proteinkinase A (PKA)- und extracellular signal–regulated kinases (ERK1/2) -Signalwege. In der vorliegenden Arbeit konnte zum ersten Mal die Existenz und Funktionalität von Adrenozeptoren im Bandscheibengewebe nachgewiesen werden. Unterschiede in der Expression der ARs, kombiniert mit Veränderungen der ECM-Zusammensetzung könnten ein Hinweis auf den Einfluss des Sympathikus bei IVDD sein. Die aktuelle demographische Entwicklung und die sich hieraus ergebende gesundheitsökonomische Belastung machen die Ergründung molekularer Mechanismen der IVDD und die daraus resultierende Entwicklung innovativer Behandlungsmethoden zu Kardinalfragen moderner orthopädischer Grundlagenforschung.

Zukunft der operativen Therapie degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen: Kontra – Wandel hin zu weniger Operationen aufgrund fehlender Evidenz

ZusammenfassungDer starke Anstieg von Wirbelsäulenoperationen ist Gegenstand der gesundheitspolitischen Diskussion in Deutschland und bietet Anlass zu einer kritischen Analyse. Teilweise ist die rezente Steigerung um 82 % innerhalb von 10 Jahren durch die demographische Entwicklung, das verbesserte perioperative Patientenmanagement und die technische Weiterentwicklung in der spinalen Chirurgie bedingt. Einen größeren Anteil scheinen jedoch systemimmanente Faktoren aufzuweisen. So sind der Einfluss von finanziellen Anreizen, Patientenerwartungen und Chirurgendichte nicht von der Hand zu weisen. Die Operationshäufigkeiten und die vorliegenden Versorgungsdaten aus Deutschland legen nahe, dass die evidenzbasierten Richtlinien nicht verlässlich bzw. nicht flächendeckend eingehalten werden. Bei oftmals fehlender Evidenz für chirurgische Maßnahmen oder für bestimmte Operationstechniken wird eine strengere Indikationsstellung nicht zu umgehen sein, sodass ein Wandel zu weniger Operationen die Folge sein wird. Ob dies durch bereits angestoßene Maßnahmen beispielsweise der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft wie Ausbildungsverbesserung, Wirbelsäulenregister oder Zweitmeinungsportale ausreichend erfolgen wird oder durch politische Intervention aufoktroyiert werden muss, wird sich zeigen.