Aspirationstherapie einer Trikuspidalklappenvegetation bei Rechtsherzendokarditis nach infektiöser Endokarditis eines kardialen Implantats in einer Hochrisikokonstellation

ZusammenfassungDie Inzidenz von Rechtsherzendokarditiden nach Infektion kardialer Implantate ist in den letzten Jahren gestiegen und mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die zunehmende Anzahl an Implantationen zurückzuführen. Die Katheter-gestützte Aspirationstherapie kann eine Therapieoption in einer Hochrisikokonstellation darstellen. Anamnese Ein 65-jährige Patient wurde aufgrund einer Rechtsherzendokarditis mit Beteiligung eines kardialen elektronischen Implantats überwiesen. Vorbestehend war eine ischämische Kardiomyopathie bei 3-Gefäß-KHK mit Z. n. extrakorporaler kardiopulmonaler Reanimation mit entsprechend sekundär prophylaktischer Implantation eines Kardioverter-Defibrillators. Untersuchung und Diagnose Echokardiografisch zeigten sich Endokarditis-typische Vegetationen an der Sonde des Kardioverter-Defibrillators sowie an der kompetenten nativen Trikuspidalklappe. In der weiterführenden Diagnostik ergab sich ein Nachweis einer mutmaßlich septischen pulmonalen Embolie. Therapie und Verlauf Primär erfolgte die Explantation des Kardioverter-Defibrillators. Bei persistierender Bakteriämie und im Verlauf protrahiertem septischem Schock erfolgte eine umfassende antiinfektive Therapie. Zur Fokussanierung erfolgte bei hohem operativem Mortalitätsrisiko im interdisziplinären Konsens eine interventionelle Aspirationstherapie der Vegetation mithilfe herkömmlicher kardiologischer Kathetertechnik unter Erhalt der Klappenfunktionalität Folgerung Eine Katheter-gestützte Aspirationstherapie bei Rechtsherzendokarditis kann in einer Hochrisikokonstellation eine Alternative zur operativen Versorgung darstellen, bleibt jedoch aufgrund der unzureichenden Studienlage eine individuelle Therapieentscheidung.

Nicht-Cholera-Vibrionen – derzeit noch seltene, aber wachsende Infektionsgefahr in Nord- und Ostsee

Zusammenfassung Hintergrund Nicht-Cholera-Vibrionen nehmen im Rahmen des Klimawandels eine zunehmende Bedeutung als humane Pathogene ein, da die Prävalenz dieser Erreger im Meereswasser entscheidend von der Wassertemperatur abhängt. In den letzten Jahren konnten während der Sommermonate wiederholt größere Infektionsausbrüche in gemäßigten Klimazonen beobachtet werden. Ziel der Arbeit Information einer breiten ärztlichen Leserschaft über potenziell lebensbedrohliche Krankheitsbilder, die durch Infektionen mit Nicht-Cholera-Vibrionen ausgelöst werden. Material und Methoden Übersicht über aktuelle Literatur zu Infektionen mit Nicht-Cholera-Vibrionen im Allgemeinen und zur epidemiologischen Situation in Deutschland im Speziellen. Ergebnisse Nicht-Cholera-Vibrionen verursachen vorwiegend Wund- und Ohrinfektionen nach Kontakt mit kontaminiertem Meereswasser sowie Gastroenteritiden nach dem Konsum nicht ausreichend gegarter Meerestiere. Da bis März 2020 keine Meldepflicht für diese Erreger in Deutschland bestand, muss von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden. Immunsupprimierte sowie chronisch erkrankte Menschen haben ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe. Schon bei klinischem Verdacht sollte eine kalkulierte antiinfektive Therapie erfolgen und bei Wundinfektionen eine chirurgische Sanierung erwogen werden. Diskussion Aufgrund des fortschreitenden Klimawandels muss in den kommenden Jahren mit dem vermehrten Auftreten von Infektionen mit Nicht-Cholera-Vibrionen gerechnet werden. Ärzte sollten über diese potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen informiert sein, um Patienten einer entsprechenden Diagnostik und Behandlung zuzuführen.

Antiinfektive Therapie

ZusammenfassungSepsis und septischer Schock sind weiter mit einer hohen Mortalität und Morbidität verbunden. Ein entscheidender Faktor für die Verbesserung des Outcomes ist die schnelle Einleitung einer wirksamen Antibiotikatherapie. Das frühe Erkennen einer Sepsis innerhalb der ersten Stunde stellt dabei eine der größten Herausforderungen dar. Zu einer wirksamen empirischen Therapie gehören gezielt ausgewählte Breitspektrumantibiotika, in speziellen Situationen auch Kombinationstherapien bzw. Antimykotika. Deeskalationsstrategien zur Verschmälerung bzw. Verkürzung der Therapie sind sicher und können Nebenwirkungen begrenzen.

„Drug Interaction Stewardship“ (DIS) und therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) für die antiinfektive Therapie in der operativen Intensivmedizin, eine monozentrische Beobachtungsstudie

Zusammenfassung Einleitung Die Medikation des chirurgischen Intensivpatienten ist schwer kalkulierbar durch gestörte Organfunktionen, Organversagen, pathophysiologische Veränderungen bei schwerer Erkrankung und in der Sepsis, laufende Organersatz-, Nierenersatz- und Leberersatzverfahren sowie die unterschiedliche Pharmakokinetik/Pharmakodynamik (PK/PD) von medikamentösen Substanzen und zahlreichen Medikamenteninteraktionen. Ziel Interdisziplinäres Vorgehen im klinischen Alltag zur Optimierung sowohl der Vielfachmedikation als auch der laufenden medikamentösen Therapie von Patienten vor indizierten Operationen oder Interventionen sowie im Rahmen des peri- und postoperativen intensivmedizinischen Managements. Methode Etablierung einer „Drug Interaction Stewardship“ (DIS), analog und zeitgleich zur bereits etablierten Antibiotic Stewardship (ABS) in der Routine einer chirurgischen Intensivstation. Erweiterung des etablierten therapeutischen Drug-Monitorings (TDM) auf Standard-Antiinfektiva (Meropenem, Piperacillin-Tazobactam, Ceftazidim, Linezolid, Voriconazol, Fluconazol, Caspofungin), für die bisher kein TDM etabliert ist, an einer konsekutiven Patientenkohorte über einen definierten Zeitraum im Rahmen einer klinisch-systematischen „Single-Center“-Beobachtungsstudie (tertiäres Zentrum). Ergebnisse Im Zeitraum 01/2012 bis 08/2016 führten 1454 klinisch-pharmakologische Patientenvisiten zu 385 (26,5%) Änderungen einer vorher vom erfahrenen Intensivmediziner eingestellten medikamentösen Therapie, am häufigsten in 156 (10,7%) Fällen infolge einer neu kalkulierten PK/PD. 2333 Proben TDM ergaben in 1130 Fällen (48,4%) einen Talspiegel im gewünschten Bereich. In 427 (18,3%) Fällen war wegen eines zu niedrigen und in 776 (33,3%) Fällen wegen eines zu hohen Substanzspiegels eine Änderung der antiinfektiven Therapie nach Art, Dosis, Dosisintervall oder Applikationsart erforderlich. Schlussfolgerung DIS und TDM führen bei chirurgischen Intensivpatienten in einer hohen Rate zur Detektion von unerwünschten Medikamenteninteraktionen sowie inadäquaten Substanzspiegeln mit dem Ansatz für gezielte Therapieänderungen.

Hämophagozytische Lymphohistiozytose – eine seltene, aber schwere Komplikation

ZusammenfassungPatienten mit Multiorganversagen oder Sepsis, die nur unzureichend auf eine antiinfektive Therapie ansprechen oder bei denen keine infektiöse Ursache erkennbar ist, könnten als Ursache das Hyperinflammationssyndrom Hämophagozytische Lymphohistiozytose entwickelt haben. Dieses syndromale Krankheitsbild verläuft klinisch ähnlich der Sepsis und endet aufgrund der verzögerten Diagnosestellung mit irreversiblem Organversagen oft letal, wobei die Erkrankung auch im Rahmen einer Sepsis entstehen kann. Die Kenntnis dieses Syndroms ist für das Überleben der Patienten von herausragender Bedeutung.

Leukämie durch Kollision mit Wildschwein?

Zusammenfassung Anamnese Eine 23-jährige Patientin wurde wegen Fiebers in Neutropenie unter der Verdachtsdiagnose einer akuten Leukämie in unsere Klinik verlegt. Vor einigen Tagen sei ein Wildschweinkadaver auf die Patientin gestürzt, anschließend seien starke Rückenschmerzen aufgetreten. Untersuchungen und Diagnose Im Blutbild wurden eine Thrombozytopenie und Neutropenie mit 0,04G/L nachgewiesen. Labordiagnostisch zeigten sich erhöhte Transaminasen, derangierte Gerinnungsparameter sowie erhöhte CRP-, Procalcitonin- und Kreatininwerte im Serum. Therapie und Verlauf Eine antiinfektive Therapie wurde unverzüglich eingeleitet. Im Verlauf entwickelte die Patientin Zeichen einer akuten Cholezystitis, die konservativ behandelt wurde. Erst auf nochmalige explizite Nachfrage und Ausschluss einer malignen hämatologischen Grunderkrankung gab die Patientin eine einmalige Einnahme von 1 g Metamizol als Eigenmedikation nachträglich an. Im Verlauf normalisierten sich sämtliche Laborparameter und die Patientin konnte nach sieben Tagen entlassen werden. Folgerung Im Nachhinein ist die beschriebene Symptomatik als Ausdruck einer Infektkomplikation unter einer Agranulozytose nach einmaliger Einnahme von Metamizol zu werten und belegt eindrucksvoll die Notwendigkeit einer strengen Indikationsstellung bei Einsatz dieser Substanz.