A Systemwide Approach for Navigating the Dilemma of Oral Factor Xa Inhibitor Interference With Unfractionated Heparin Anti–Factor Xa Concentrations

Background Oral factor Xa inhibitors are known to significantly increase heparin anti-Xa concentrations, which leads to inaccuracies when monitoring intravenous unfractionated heparin (IV UFH). Guidance for managing this laboratory interference is lacking, creating substantial uncertainty in clinical practice. Objective To describe a strategy used by a large academic institution for managing the controversy of laboratory interference in the setting of oral factor Xa inhibitor use and provide effectiveness and safety data for this approach. Methods In December 2016, a new Heparin IV Direct Oral Anticoagulant (DOAC) Interference PowerPlan (a comprehensive order set) was made available in the electronic health record (Cerner, North Kansas City, MO) throughout the health system. We retrospectively examined 169 patients with events reported in the error reporting system, RISKMASTER, and evaluated reports with and without the use of the PowerPlan. Effectiveness was determined through evaluation of thrombosis. The Naranjo criteria for causality were applied to assess thrombotic events. Results Of 56 events that were reported with apixaban when the PowerPlan was not ordered, 4 (7%) thrombotic events occurred within 7 days of UFH initiation. One out of the 4 events (25%) that occurred when the PowerPlan was not appropriately initiated was considered probable using the Naranjo Scale. Three additional events (75%) were possible using the Naranjo Scale. Conclusion and Relevance The Heparin IV DOAC Interference PowerPlan appears to be conducive to positive patient outcomes when evaluating voluntary reported events and may assist clinicians with managing the therapeutic dilemma of this laboratory interference.

Blame and shame in the veterinary profession: barriers and facilitators to reporting significant events

Significant event reporting is an important concept for patient safety in human medicine, but substantial barriers to the discussion and reporting of adverse events have been identified. This study explored the factors that influence the discussion and reporting of significant events among veterinary surgeons and nurses. Purposive sampling was used to generate participants for six focus groups consisting of a range of veterinary professionals of different ages and roles (mean N per group=9). Thematic analysis of the discussions identified three main themes: the effect of culture, the influence of organisational systems and the emotional effect of error. Fear, lack of time or understanding and organisational concerns were identified as barriers, while the effect of feedback, opportunity for learning and structure of a reporting system facilitated error reporting. Professional attitudes and culture emerged as both a positive and negative influence on the discussion of error. The results were triangulated against the findings in the medical literature and highlight common themes in clinician’s concerns regarding the discussion of professional error. The results of this study have been used to inform the development of the ‘VetSafe’ tool, a web-based central error reporting system.

Schlichtungsverfahren nach Mammaaugmentationen – eine Analyse der Eingriffe mit Behandlungsfehler und Haftungsanspruch der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Zusammenfassung Einleitung Als Deutschlands größte Schlichtungsstelle ist die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern, kurz: Norddeutsche Schlichtungsstelle für insgesamt zehn Bundesländer zuständig (Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen-Anhalt, das Saarland, Schleswig-Holstein Anhalt, das Saarland, Schleswig-Holstein und Thüringen) zuständig. Ihr Datenmaterial bietet Einsicht in die Fehlerquellen von Behandlungsabläufen bei Mammaaugmentationen. Material und Methodik Analysiert wurden Antragsschreiben der Patientinnen, im Auftrag der Schlichtungsstellte von unabhängigen Ärzten erstellte Gutachten und die abschließenden Schlichtungsbescheide der 66 von der Norddeutschen Schlichtungsstelle in den Jahren 2000 bis 2007 geführte Schlichtungsverfahren nach Mammaaugmentationen. Um mögliche juristische Auseinandersetzungen abzuwarten, verstrich eine Fünfjahresfrist. Diese Daten ermöglichen die Untersuchung jedes Falles aus unterschiedlichen Perspektiven. Für die Auswertungen wurde zudem auf die von der Schlichtungsstelle im MERS-Kodierungssystem (Medical Error Reporting System) eingepflegten statistischen Daten zurückgegriffen. Ergebnisse Der Anteil der Fälle, in denen die Kausalität zwischen einem Behandlungsfehler und einem Gesundheitsschaden bejaht und damit ein Haftungsanspruch des Patienten gegenüber dem Arzt bestätigt wurde, liegt bei 44 % und somit über der durchschnittlichen Quote von ca. 24 % in den gesamten Schlichtungsverfahren der Norddeutschen Schlichtungsstelle. Unter den 66 Fällen nach Mammaaugmentationen fanden sich 29 Eingriffe mit Haftungsanspruch (FMH). In 86 % dieser Fälle lagen nach Auffassung der Gutachter Mängel bei der OP-Planung und -Durchführung vor, insbesondere bei der OP Planung (72 %) und Schnittführung (45 %). Die am häufigsten vorgetragenen Mängel laut Gutachter waren eine falsche Präparation der Implantattasche (28 %), Wahl der falschen Operationsmethode (31 %), falsche Implantatgröße (17 %), sowie ausgelassenen Straffung bei ptotischer Brust, ebenso wie fehlende Nachvollziehbarkeit, warum zweizeitig operiert wurde (je 10 %). Die Patientinnen störten sich am häufigsten an Asymmetrien (79 %) oder der Implantatlage (62 %), die Brustgröße gefiel 38 % der Patientinnen postoperativ nicht. Diskussion Bei Mammaaugmentationen handelt es sich häufig um Selbstzahlereingriffe, und die Erwartungshaltung der Patientinnen an das Ergebnis ist hoch. Entsprechend hoch sind die Anforderungen an den Plastischen Chirurgen bei Planung, Durchführung und Nachsorge dieser Eingriffe.

Medical laboratory associated errors: the 33-month experience of an on-line volunteer Canadian province wide error reporting system

Background:This article reports on the findings of 12,278 laboratory related safety events that were reported through the British Columbia Patient Safety & Learning System Incident Reporting System.Methods:The reports were collected from 75 hospital-based laboratories over a 33-month period and represent approximately 4.9% of all incidents reported.Results:Consistent with previous studies 76% of reported incidents occurred during the pre-analytic phase of the laboratory cycle, with twice as many associated with collection problems as with clerical problems. Eighteen percent of incidents occurred during the post-analytic reporting phase. The remaining 6% of reported incidents occurred during the actual analytic phase. Examination of the results suggests substantial under-reporting in both the post-analytic and analytic phases. Of the reported events, 95.9% were reported as being associated with little or no harm, but 0.44% (55 events) were reported as having severe consequences.Conclusions:It is concluded that jurisdictional reporting systems can provide valuable information, but more work needs to be done to encourage more complete reporting of events.