Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie

ZUSAMMENFASSUNGDie ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) ist weltweit die häufigste vital bedrohliche Infektion. In Deutschland wird sie mit zunehmender Alterung der Gesellschaft mehr und mehr zu einer geriatrischen Erkrankung. Entscheidend für die Therapie ist die Schweregradbeurteilung, die nach dem CRB65-Score erfolgt. In der Klinik wird zur Abklärung der Ätiologie eine mikrobiologische Basisdiagnostik empfohlen, diese besteht aus respiratorischer Kultur, Blutkulturen, bei mittelschwerer und insbesondere schwerer Pneumonie auch dem Legionellen-Antigentest im Urin. Weitere Tests sind nach anamnestischen Hinweisen gezielt einzusetzen. Die Auswahl der Therapie wird bei der CAP in erster Linie vom Schweregrad bestimmt. Die Therapiedauer sollte bei CAP nicht mehr als 5–7 Tage betragen.Die nosokomiale Pneumonie spielt eine Hauptrolle unter den im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Die Mehrzahl der Fälle tritt bei beatmeten Patienten auf. Anders als bei der CAP prägen „Problemkeime“ wie Staphylococcus aureus, Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonie. Eine Zunahme multiresistenter Erreger (MRE) wird weltweit beobachtet. Die Wahl der kalkulierten Therapie erfolgt nach dem MRE-Risiko und dem Schweregrad der Infektion. Eine regelhafte initiale Kombinationstherapie wird nur noch dann empfohlen, wenn sowohl ein erhöhtes MRE-Risiko als auch Schweregradkriterien vorliegen. Deeskalation und Antibiotic Stewardship (ABS) sind integraler Bestandteil des Therapiekonzepts, dabei geht es vorrangig um die Begrenzung des Antibiotikaeinsatzes.

Nosokomiale Pneumonie – neue Leitlinien

Was ist neu? Erregerspektrum: Die Rolle multiresistenter Erreger Das nationale Referenzzentrum verzeichnet insgesamt eine Zunahme der Nachweise gramnegativer multiresistenter Erreger (MRE), was sich nach bisheriger Datenlage noch nicht auf das Erregerspektrum der HAP (hospital aquired pneumonia) ausgewirkt hat. Das individuelle Risikoprofil für das Auftreten von MRE bleibt entscheidend für die kalkulierte Therapie. Diagnostik Als ergänzende diagnostische Maßnahme wurde die Thoraxsonografie in die Empfehlung aufgenommen. Besondere Bedeutung misst die Leitlinie der Messung von PCT und Laktat bei, um frühzeitig eine Sepsis/einen septischen Schock zu erkennen. Als Empfehlung zur virologischen Diagnostik kam die Durchführung einer PCR in der Influenza-Saison hinzu. Kalkulierte Therapie: Initial Mono- oder Kombinationstherapie? Eine Kombinationstherapie wird nur noch bei sehr schwerer Erkrankung (invasive Beatmung, septischer Schock) und hohem Risiko für MRE empfohlen, da sie sich in zahlreichen Studien nur in diesen Konstellationen als überlegen erwiesen hat. Es wird eine deutliche Empfehlung zur zügigen Deeskalation nach klinischen und mikrobiologischen Kriterien ausgesprochen.Aufgrund pharmakokinetischer/pharmakodynamischer Erwägungen sollte bei Patienten mit Sepsis/septischem Schock in der Initialphase eine prolongierte Infusion von hierfür geeigneten Betalaktam-Antibiotika nach initialer Kurzinfusion erwogen werden. Inhalative Therapie Eine adjunktive aerosolierte Therapie sollte nur in erfahrenen Zentren bei Nachweis von Erregern mit multiplen Resistenzen durchgeführt werden, wenn der Therapieerfolg einer systemischen Therapie fraglich ist.

Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017

ZusammenfassungDie nosokomiale Pneumonie bleibt eine häufige Komplikation von Krankenhausaufenthalten. Die meisten Daten liegen zur beatmungsassoziierten Pneumonie vor, aber auch auf Normalstationen ist vermehrt mit dieser Erkrankung zu rechnen. Problematisch ist die Zunahme von Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE). Diese erschwert die adäquate Initialtherapie und kann zu unkritischem Einsatz von Breitspektrumantibiotika führen.Das vorliegende Update der S3-Leitlinie von 2012 wurde von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche erarbeitet. Die Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie wurden nach dem GRADE-System abgefasst. Graduierung und Empfehlungsstärke entsprechen der Methodik der Nationalen Versorgungsleitlinien.Die Leitlinie besteht aus zwei Teilen. Der allgemeine Teil vermittelt einen aktuellen Überblick zu Epidemiologie, Erregerspektrum und Therapieoptionen der nosokomialen Pneumonie. Handlungsorientierte Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie werden im zweiten Teil abgegeben. Neu in diesem Update sind detailliertere Empfehlungen zur bildgebenden Diagnostik, zur Diagnostik nosokomialer Virusinfektionen sowie zur prolongierten Applikation von Antiinfektiva. Die Angaben zur Bedeutung von Risikofaktoren für Infektionen mit MRE und die Empfehlungen zum Einsatz einer antibakteriellen Kombinationstherapie bei derartigen Infektionen wurden angepasst. Strukturierte Deeskalationskonzepte und eine konsequente Begrenzung der Therapiedauer zur Verminderung des Selektionsdrucks werden besonders betont.