Leistungsbereiche für qualitätsabhängige Zu- und Abschläge in der stationären Versorgung: mögliche Auswahlkriterien und deren Anwendung

Zusammenfassung Zielsetzung Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurde 2015 eine Vergütung mit qualitätsabhängigen Zu- und Abschlägen eingeführt. U. a. waren hierfür Leistungen und Leistungsbereiche auszuwählen. Ziel dieser Arbeit war es, Kriterien für diese Auswahl zu definieren und anzuwenden. Methodik Drei Kriterien wurden in Bezug auf die Qualitätsmessung definiert, 2 Kriterien in Bezug auf das organisatorische Setting im Krankenhaus. Die Erfüllung der Kriterien wurde für 74 Leistungsbereiche unter Nutzung von Informationen zu 684 Qualitätsindikatoren und über eine Befragung von 16 Experten geprüft. Ergebnisse 269 Indikatoren erfüllten das Kriterium einer Abbildung der Prozessqualität, 372 das Kriterium einer belegten Güte. In Kombination verblieben 64 Indikatoren aus 19 Leistungsbereichen. Die Bewertung durch die Experten ergab einen hohen Anteil von Leistungsbereichen ohne negative Seiteneffekte. Vermehrt wurde jedoch eine Überschneidung der Abläufe von organisatorischen Bereichen gesehen. Unter Kombination aller 5 Kriterien verblieben 5 der 74 Leistungsbereiche. Schlussfolgerung Der geringe Anteil von geeigneten Leistungsbereichen war insbesondere durch unzureichende Instrumente zur Qualitätsmessung bedingt. Die Bewertung durch Experten deutete hingegen auf eine Offenheit gegenüber diesem Ansatz eines Pay-for-Performance hin. Die ambulant erworbene Pneumonie sowie kardiologische Versorgungssituationen bieten sich dafür an. Vorgehen und Ergebnisse können auch als Vorlage für die Ausgestaltung anderer Formen qualitätsbezogener Regelungen dienen.

Dyspnoe aufgrund eines Fremdkörper-Embolisats nach perkutaner Vertebroplastie

Zusammenfassung Anamnese und klinischer Befund Notfallmäßige Vorstellung eines 66-jährigen Mannes in der interdisziplinären Notaufnahme aufgrund rechtsseitiger und z. T. atemabhängiger Thoraxschmerzen. Die Beschwerden bestanden seit mehreren Tagen und hatten einen progredienten Charakter. Purulenter Auswurf und Fieber wurden verneint. Anamnestisch war eine COPD mit gelegentlichen pulmonalen Exazerbationen bekannt. Mehrere Wochen vor dem aktuellen Ereignis war eine ambulant erworbene Pneumonie antibiotisch therapiert worden. Zudem berichtete der Patient über mehrere operative Eingriffe im Bereich der Wirbelsäule in den letzten Monaten. Untersuchungen und Diagnose In der transthorakalen Echokardiografie (TTE) Nachweis eines Fremdkörpers (Palacos) im rechten Ventrikel, welcher sich in der ergänzenden CT-Untersuchung des Thorax und der transösophagealen Echokardiografie (TEE) als eine Zahnstocher-ähnliche Struktur bestätigte. Therapie und Verlauf Extraktion des Fremdkörpers mittels rechtsanteriorer Mini-Thorakotomie. In der Folge Ausbildung eines iatrogenen Pneumothorax mit beidseitiger nosokomialer Pneumonie und Drainagenversorgung. Nach kurzfristiger Rekonvaleszenz erneute Wiedervorstellung mit beidseitigen pulmonalen Infiltraten. Unter invasiver Beatmung erneute Diagnose eines linksseitigen Pneumothorax, welcher mit einer Bülau-Drainage versorgt wurde. Aufgrund des Nachweises von positiven Blutkulturen erneute Durchführung einer TEE-Untersuchung. Erstdiagnose einer Trikuspidalklappenendokarditis. Trotz eines erfolgreichen operativen biologischen Trikuspidalklappenersatzes mit Anlage einer epikardialen Schrittmacherelektrode verstarb der Patient ungefähr ein ¾ Jahr, nachdem er wegen einer Dyspnoe-Symptomatik notfallmäßig vorstellig wurde. Diskussion Dieser Fall zeigt, dass eine typische klinische Symptomatik, die mit einer vorbekannten chronischen Erkrankung assoziiert ist, immer wieder an andere und seltenere Erkrankungen denken lassen muss. Auch alltägliche diagnostische und therapeutische Verfahren sind mit einem Restrisiko möglicher Komplikationen behaftet.

S2k-Leitlinie Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen (pädiatrische ambulant erworbene Pneumonie, pCAP)

ZusammenfassungDie vorliegende Fassung der deutschsprachigen AWMF-Leitlinie soll unter Berücksichtigung der vorliegenden Evidenz die medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit ambulant erworbener Pneumonie (pediatric community acquired pneumonia, pCAP) verbessern. In Mitteleuropa steht einer Prävalenz von ca. 300 Fällen pro 100 000 Kinder/Jahr eine sehr geringe Mortalität gegenüber, die Prävention umfasst Hygiene-Maßnahmen und Impfung z. B. gegen Pneumokokken, Hämophilus, Masern und Influenza. Hauptsymptome der pCAP sind Fieber und Tachypnoe, die Diagnosestellung erfolgt primär klinisch durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Pulsoxymetrie. Das zusätzliche Vorliegen von Warnsymptomen wie stark reduzierter Allgemeinzustand, Nahrungsverweigerung, Dehydratation, Bewusstseinsstörung oder Krampfanfälle definiert die schwere pCAP in Abgrenzung zur nicht-schweren pCAP. Das Erregerspektrum ist altersabhängig, zur Differenzierung zwischen viraler, bakterieller oder gemischt viral-bakterieller Infektion stehen jedoch keine zuverlässigen Biomarker zur Verfügung. Die meisten Kinder und Jugendlichen mit nicht-schwerer pCAP und O2-Sättigung > 92 % können ohne weitere Röntgen-, Labor- und Erreger-Diagnostik ambulant betreut werden. Der Einsatz von Antiinfektiva ist nicht grundsätzlich indiziert, vor allem bei jungen Kindern, bronchialer Obstruktion und anderen Hinweisen auf virale Genese kann darauf i. d. R. verzichtet werden. Zur kalkulierten Antibiotika-Therapie sind Aminopenicilline Mittel der Wahl, bei gewährleisteter Einnahme und Resorption sind die orale (Amoxicillin) und intravenöse Verabreichung (Ampicillin) von vergleichbarer Wirksamkeit. Nach 48 – 72 Stunden ist eine Verlaufsbeurteilung notwendig, um den Behandlungserfolg und mögliche Komplikationen wie z. B. parapneumonische Ergüsse oder Pleuraempyeme, die eine Erweiterung bzw. Änderung der Therapie erforderlich machen, rechtzeitig zu erfassen.

Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen

Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most common infectious diseases worldwide. To reduce the high morbidity and mortality of CAP, appropriate diagnosis, risk stratification and therapy are necessary. This review summarizes the current recommendations for the management of CAP in Germany. CAP is often a medical emergency. The management of a CAP is based on the individual patient risk. The DS-CRB-65 Score and ATS/IDSA major and minor criteria are well suited for risk stratification. The initially calculated antibiotic therapy is based on the expected spectrum of pathogens and should be adjusted as necessary. Antibiotic therapy is usually administered intravenously in inpatients. With oral therapy, the bioavailability of the antibiotic should be considered. A reevaluation in the first 48–72 hours is mandatory. A therapy duration of 5–7 days is usually sufficient. Preventive influenza and pneumococcal vaccination and nicotine withdrawal are important.

Ambulant erworbene Pneumonie: Die Mortalität nachhaltig senken

Background: The study aimed to investigate the predictive value of the quick sequential organ failure assessment (qSOFA) for clinical outcomes in emergency patients with community-acquired pneumonia (CAP). Methods: A total of 742 CAP cases from the emergency department (ED) were enrolled in this study. The scoring systems including the qSOFA, SOFA and CURB-65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure and age) were used to predict the prognostic outcomes of CAP in ICU-admission, acute respiratory distress syndrome (ARDS) and 28-day mortality. According to the area under the curve (AUC) of the receiver operating characteristic (ROC) curves, the accuracies of prediction of the scoring systems were analyzed among CAP patients. Results: The AUC values of the qSOFA, SOFA and CURB-65 scores for ICU-admission among CAP patients were 0.712 (95%CI: 0.678–0.745, P < 0.001), 0.744 (95%CI: 0.711–0.775, P < 0.001) and 0.705 (95%CI: 0.671–0.738, P < 0.001), respectively. For ARDS, the AUC values of the qSOFA, SOFA and CURB-65 scores were 0.730 (95%CI: 0.697–0.762, P < 0.001), 0.724 (95%CI: 0.690–0.756, P < 0.001) and 0.749 (95%CI: 0.716–0.780, P < 0.001), respectively. After 28 days of follow-up, the AUC values of the qSOFA, SOFA and CURB-65 scores for 28-day mortality were 0.602 (95%CI: 0.566–0.638, P < 0.001), 0.587 (95%CI: 0.551–0.623, P < 0.001) and 0.614 (95%CI: 0.577–0.649, P < 0.001) in turn. There were no statistical differences between qSOFA and SOFA scores for predicting ICU-admission (Z = 1.482, P = 0.138), ARDS (Z = 0.321, P = 0.748) and 28-day mortality (Z = 0.573, P = 0.567). Moreover, we found no differences to predict the ICU-admission (Z = 0.370, P = 0.712), ARDS (Z = 0.900, P = 0.368) and 28-day mortality (Z = 0.768, P = 0.442) using qSOFA or CURB-65 scores. Conclusion: qSOFA was not inferior to SOFA or CURB-65 scores in predicting the ICU-admission, ARDS and 28-day mortality of patients presenting in the ED with CAP.