Hintergrund, Notwendigkeit und Methodik der S3-Leitlinie „Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT)“

ZusammenfassungMalignome zählen insbesondere im höheren Alter zu den häufigsten Erkrankungen und sind in Deutschland für 25% aller Todesfälle verantwortlich. Insbesondere bei Karzinomen des Gastrointestinaltraktes ist eine Heilung oft nur durch eine ausgedehnte Operation mit signifikanter Morbidität erreichbar. Vor etwa 25 Jahren wurde erstmalig das multimodale, perioperative Fast-Track-Konzept (FT-Konzept) zur Reduktion von postoperativen Komplikationen vorgestellt und in den folgenden Jahren um weitere Bausteine erweitert. Mittlerweile gibt es Hinweise, dass bei einer Umsetzung bzw. Adhärenz der Schlüsselbausteine von über 70% neben einer Reduktion der Komplikationsrate und einer verkürzten Krankenhausverweildauer ein verbessertes onkologisches Outcome möglich sein könnte. Trotz des hohen Bekanntheitsgrades und der nachgewiesenen Vorteile des FT-Konzeptes ist die Implementierung und Aufrechterhaltung der Maßnahmen schwierig und resultiert in einer Adhärenz von nur 20 – 40%. Dies hat viele Gründe: Neben einer fehlenden interdisziplinären und interprofessionellen Kooperation sowie dem hohen zeitlichen und logistischen Aufwand bei der Implementierung und Aufrechterhaltung werden häufig limitierte personelle Ressourcen als ursächlich aufgeführt. Wir haben diese Aspekte zum Anlass genommen und mit der Ausarbeitung einer S3-Leitlinie für die perioperative Behandlung zur beschleunigten Genesung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren begonnen. Durch die Erstellung einer im formalen Prozess konsentierten und evidenzbasierten, multidisziplinären Leitlinie wird eine Möglichkeit eröffnet, die aufgeführten Probleme durch eine Optimierung und Standardisierung der interdisziplinären Versorgung zu lösen, was insbesondere in einem Setting mit vielen verschiedenen Fachdisziplinen und deren unterschiedlichen Interessen wichtig ist. Weiterhin wird angestrebt, durch die Standardisierung der perioperativen Prozesse den zeitlichen und logistischen Aufwand zu reduzieren. Die Darstellung der Evidenz ermöglicht es, den personellen Mehraufwand gegenüber Krankenhausträgern und Krankenkassen transparenter zu gestalten und so auch besser zu begründen. Zusätzlich erlauben es die im Rahmen der Leitlinie generierten evidenzbasierten Qualitätsindikatoren, perioperative Standards in die Zertifizierungssysteme einzubeziehen und so die Qualität der perioperativen Medizin zu messen und zu überprüfen.

Peri-/Postoperative antientzündliche Therapie im Rahmen von vitreoretinalen Eingriffen

ZusammenfassungDie perioperative Behandlung netzhautchirurgischer Eingriffe mit entzündungshemmenden Medikamenten ist für Augenärzte in Deutschland eine alltägliche Maßnahme. Trotzdem liegen erstaunlich wenige Daten vor, die eine Wirksamkeit nach vitreoretinaler Chirurgie untersuchen. Behandelt wird i. d. R. in Analogie zu Eingriffen am vorderen Augenabschnitt, für die wesentlich robustere Daten vorliegen. In diesem Beitrag sollen die relevanten klinischen Fragen beantwortet und soweit möglich, mit Studiendaten belegt werden.

Extrakorporale Membranoxygenierung in der Thoraxchirurgie: die Sicht des Anästhesisten

ZusammenfassungAuch in der Thoraxchirurgie sind in den letzten Jahren Behandlungspfade im Rahmen von „Enhanced-Recovery-after-Surgery“-Programmen entwickelt worden. Neben minimalinvasiven Operationstechniken sind dabei eine Vielzahl von anästhesiologischen Aspekten wie die Wahl kurz wirksamer Narkoseregime, der Einsatz von Regionalanalgesie, eine ausgeglichene intraoperative Flüssigkeitstherapie, die Vermeidung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen und vor allem eine protektive Beatmung zu berücksichtigen. Bei einem Patientenkollektiv, das zunehmend auch bei vorbestehenden, teils schweren Lungenfunktionsstörungen operiert werden muss, führt eine protektive Beatmung unter den Bedingungen einer Ein-Lungen-Ventilation häufig zu schweren Gasaustauschstörungen. In dieser Situation stellt der Einsatz einer venovenösen extrakorporalen Membranoxygenierung (vvECMO) eine suffiziente und sichere Methode dar, die perioperative Behandlung dieser Patienten zu ermöglichen. Auch postoperativ kann die Genesung der Patienten durch eine Weiterführung des Verfahrens im Wachzustand sowohl notwendige Maßnahmen, wie Physio- und Atemtherapie und die Frühmobilisation, als auch die Ausheilung von Luftfistelung der operierten Lunge begünstigen. Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen kann die ECMO aufgrund der Heparinbeschichtung der Schlauchsysteme intraoperativ zunächst ohne Antikoagulation betrieben werden. Postoperative Optionen der Antikoagulation stellen Heparin, Argatroban oder Bivalirudin dar. Auch neue Techniken, wie die minimalinvasive Thoraxchirurgie unter Regionalanästhesie mit Sedierung, können in der Zukunft möglicherweise durch den Einsatz einer vvECMO weiterentwickelt werden.