Intraokulare Entzündungen bei Brolucizumab-Anwendung

ZusammenfassungDer VEGF(„vascular endothelial growth factor“)-Inhibitor Brolucizumab ist seit Oktober 2019 in den USA und seit Februar 2020 in Europa zur Behandlung der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (nAMD) zugelassen. Grundlage der Zulassung bildeten die randomisierten, doppel-blinden Phase-III-Studien HAWK und HARRIER mit insgesamt 1817 Patienten. Hierbei zeigte Brolucizumab 6 mg (je nach Krankheitsaktivität alle 12 oder alle 8 Wochen verabreicht) eine nichtunterlegene Wirksamkeit in Bezug auf den bestkorrigierten Visus gegenüber Aflibercept 2 mg (alle 8 Wochen verabreicht). Erste Rückmeldungen zum Einsatz von Brolucizumab nach der Marktzulassung in den USA haben einzelne, z. T. schwerwiegende Fälle behandlungsassoziierter intraokularer Entzündungen mit retinaler Vaskulitis und/oder retinaler, vaskulärer Okklusion beschrieben, die teilweise zu einem schweren Visusverlust führten. Die Daten der Zulassungsstudien wurden daraufhin durch ein Safety Review Committee (SRC) unabhängig retrospektiv analysiert. Ziel der vorliegenden Publikation ist es, Anwendern eine Orientierungshilfe aus Autorensicht bei der Therapie einer Brolucizumab-assoziierten intraokularen Entzündung zu bieten. Von zentraler Bedeutung ist hierbei auch eine erweiterte Aufklärung der Patienten über Symptome einer intraokularen Entzündung. Obwohl die Fallserien und die HAWK/HARRIER-Daten es nicht abschließend beantworten, bleiben eine zu späte Detektion, eine unterdosierte antientzündliche Therapie oder eine unbedachte Wiederbehandlung mit Brolucizumab dem Verdacht ausgesetzt, Komplikationen zu verstärken. Ein Stopp der Brolucizumab-Therapie sollte grundsätzlich erfolgen, sobald es nach Gabe des Medikaments zu intraokularen Entzündungen mit oder ohne retinalen Vaskulitiden und oder Gefäßverschluss kam. Abhängig vom Schwerpunkt der Entzündung werden dem Behandler an die Leitlinien und Stellungnahmen angelehnte Empfehlungen für Diagnostik und Therapie dargestellt. Diese Übersichtsarbeit ersetzt nicht die fachgesellschaftlichen Stellungnahmen.

Kristallarthritiden

Was ist neu? Kristallarthritiden – Mikroskopie für die Diagnose essenziell Für die Diagnosesicherung der Kristallarthritiden ist für den Rheumatologen der mikroskopische Nachweis von Harnsäure- und/oder Kalziumpyrophosphat-Kristallen rasch bettseitig durchführbar. Ist eine Punktion nicht möglich, kann die Dual-Energy-Computertomografie helfen, Harnsäurekristalle sichtbar zu machen. Gemeinsame Pathophysiologie der Kristall-vermittelten Entzündung Kristalle stellen „Gefahrensignale“ für das angeborene Immunsystem dar. Die unmittelbare Freisetzung von Interleukin 1β erklärt die anfallsartige Klinik, die allen Kristallarthritiden gemeinsam ist. Antientzündliche Therapie der Kristallarthritiden Neben unspezifisch wirkenden antientzündlichen Therapien erklärt die gemeinsame Pathophysiologie (Aktivierung des Inflammasom-Komplexes und Interleukin-1β-Freisetzung) die Wirksamkeit von IL-1β-Antikörper-Therapien. Niedrig dosiertes Colchicin ist zur Anfallstherapie und in der Prophylaxe von entzündlichen Schüben eine wertvolle Therapieoption. Kausale Therapie mit guter Evidenz bisher nur für die Gicht Nur durch eine langfristige konsequente Harnsäuresenkung unter den Harnsäurezielwert < 360 µmol/l (< 6 mg/dl) kann eine dauerhafte Remission der Gicht erreicht werden. Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz und instabiler KHK sollten nicht primär Febuxostat erhalten. Die neue Kombinationsmöglichkeit von Allopurinol mit dem Urikosurikum Lesinurad wäre gerade für diese Patienten eine Alternative; aktuell ist Lesinurad in Deutschland (noch) nicht erstattungsfähig.

Perioperative/postoperative antientzündliche Therapie bei/nach Hornhautchirurgie/Hornhauttransplantation

ZusammenfassungNach Hornhautchirurgie kommt es durch das mechanische Trauma, durch Fremdkörper wie z. B. Nähte oder Implantate oder durch Antigene bei Gewebetransplantation zu entzündlichen Reaktionen. Nach chirurgischen Eingriffen mit Abstand zum vaskularisierten Limbus verlaufen diese aufgrund des Immunprivilegs und des angiogenen Privilegs der Hornhaut in aller Regel sehr gedämpft. Hauptpfeiler in der Therapie und Prophylaxe von Entzündungen nach Hornhautchirurgie sind topische Glukokortikoide. Bei der Anwendung müssen die kataraktogene Wirkung bei Langzeitnutzung, die Möglichkeit einer steroidbedingten Augeninnendruckerhöhung als sogenannte Steroidresponse, die Erhöhung der Infektanfälligkeit und die Hemmung einer Epithelialisierung berücksichtigt werden. Die verfügbaren Glukokortikoide unterscheiden sich in ihrer Fähigkeit zur Penetration in das Auge (Prednisolon am besten), ihrer immunsuppressiven Wirkung (Dexamethason am besten) und im Risiko der Induktion einer Steroidresponse (Loteprednoletabonat und Fluorometholon am geringsten). Die unterschiedlichen Eigenschaften müssen bei der Wahl des „richtigen“ Glukokortikoids berücksichtigt werden: Bei Gefahr einer Epithelialisierungsstörung sollten topische Steroide möglichst vermieden bzw., falls zwingend erforderlich, konservierungsmittelfreies und phosphatfreies Dexamethason (Dexapos COMOD®) verwendet werden. Bei Bedarf einer Tiefenwirksamkeit, z. B. nach perforierender Keratoplastik, sollte Prednisolonacetat verwendet werden. Bei bekannter Steroidresponse sollten Loteprednoletabonat oder Fluorometholon verwendet werden. Wenn allogenes Gewebe transplantiert wird, ist eine langfristige topische Anwendung von Glukokortikoiden über 24 Monate und länger notwendig. Nach Hochrisikokeratoplastik mit allogenem Spendergewebe ist meist eine ergänzende systemische immunsuppressive Therapie mit Calcineurininhibitoren oder Mycophenolatmofetil über 6 – 12 Monate sinnvoll.

Peri-/Postoperative antientzündliche Therapie nach Kataraktoperation und refraktiver Chirurgie

ZusammenfassungDie Kataraktoperation ist die häufigste Operation weltweit. Auch die refraktive Chirurgie erfreut sich steigender Beliebtheit. Obwohl die etablierten Eingriffe eine sehr niedrige Rate nicht infektiöser entzündlicher Komplikationen aufweisen, kann es zu postoperativen Veränderungen kommen. Relevant sind hier insbesondere das Makulaödem nach Kataraktchirurgie und die sterilen Entzündungen der Hornhaut nach refraktiver Hornhautchirurgie. Diese können durch eine Ingangsetzung von Entzündungskaskaden durch lokale Manipulation mit konsekutivem Einwandern von Entzündungszellen und entsprechender Reaktion des Gewebes entstehen. Aufgrund der hohen Anzahl an durchgeführten Eingriffen ist, trotz niedriger Inzidenz, eine hohe absolute Anzahl an Patienten von entsprechenden Veränderungen betroffen. Somit gilt es, durch entsprechende Anpassung der perioperativen Medikation, diese Inzidenz weiter zu reduzieren. Studien konnten zeigen, dass bei Kataraktoperationen sowohl das Risiko für ein postoperatives Makulaödem als auch für Schmerzen und Vorderkammerreiz bei Patienten mit perioperativer Applikation von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) reduziert ist. Somit sollte eine perioperative Gabe von NSAR und Kortikosteroidtropfen erfolgen. Nach Hornhautchirurgie ist eine lokale Steroidtherapie zusätzlich empfohlen, da sie nach lamellärer refraktiver Hornhautchirurgie das Risiko für Hazebildung und tiefer lamellärer Keratitis (DLK) senkt.

Perioperative antientzündliche Therapie im Rahmen der Glaukomchirurgie

ZusammenfassungViele klinische Studien belegen, dass der funktionelle Ausgang der Glaukomchirurgie, insbesondere der Filtrationschirurgie, durch eine topische antientzündliche Vor- und Nachbehandlung signifikant beeinflusst werden kann. Die topischen Steroide erweisen sich sowohl in der Vor- als auch in der Nachbehandlung nach Trabekulektomie als günstig, wobei die Dauer der postoperativen Behandlung vom individuellen Befund abhängig gemacht werden soll. Eine systemische Steroidtherapie oder Immunmodulation ist beim uveitischen Sekundärglaukom für den Erfolg der Glaukomchirurgie signifikant von Bedeutung, bei anderen Glaukomformen ist ein Nutzen der systemischen Therapie nicht belegt. Eine zusätzliche topische Therapie mit nicht steroidalen Antiphlogistika ist bei einer kombinierten Katarakt-Glaukom-Chirurgie zu erwägen. Eine topische antientzündliche Therapie nach selektiver Lasertrabekuloplastik ist nicht notwendig, bei Argonlasertrabekuloplastik und Zyklophotokoagulation wirkt diese sich schmerzlindernd aus. Die intravitreale Gabe von Steroiden im Rahmen der Glaukomchirurgie muss aufgrund der Induktion von Augendruckspitzen immer kritisch abgewogen werden.

Peri-/Postoperative antientzündliche Therapie im Rahmen von vitreoretinalen Eingriffen

ZusammenfassungDie perioperative Behandlung netzhautchirurgischer Eingriffe mit entzündungshemmenden Medikamenten ist für Augenärzte in Deutschland eine alltägliche Maßnahme. Trotzdem liegen erstaunlich wenige Daten vor, die eine Wirksamkeit nach vitreoretinaler Chirurgie untersuchen. Behandelt wird i. d. R. in Analogie zu Eingriffen am vorderen Augenabschnitt, für die wesentlich robustere Daten vorliegen. In diesem Beitrag sollen die relevanten klinischen Fragen beantwortet und soweit möglich, mit Studiendaten belegt werden.

Kindergesundheit – welche Rolle spielt die Ernährung aus medizinischer Sicht?

ZusammenfassungJedes 6. Kind in Deutschland ist übergewichtig und jedes 20. adipös. Im Fokus der Vorbeugung und Behandlung kindlichen Übergewichts und seiner Folgeerkrankungen stehen die Eltern. Neben diversen sozioökonomischen Faktoren des familiären Umfelds ist das Gewicht der Eltern der wichtigste Prädiktor für kindliches Übergewicht: Nicht nur dass diese Eltern ihr eigenes Übergewicht häufig nicht als Problem erkennen, sondern auch nicht das ihrer Kinder. Zusammen mit den frühkindlichen Ernährungsprägungen nach dem Mere-Exposure-Effekt, nach dem das zur Lieblingsspeise wird, was angeboten wurde, zementieren solche Familien krankmachende Ernährungsweisen mit bis zum dreifachen des empfohlenen Zuckerkonsums. Diese Kinder werden anfälliger für Herzkreislauferkrankungen, Diabetes, psychische Störungen und Krebs. Jedes zweite adipöse Kind leidet schon am metabolischen Syndrom. Kindliches Übergewicht sollte daher so früh wie möglich erkannt und im familiären Setting therapiert werden. Bewährt hat sich in der Ernährungstherapie die Anwendung des 20:80 Prinzips im Ernährungscoaching mit der Optimierung möglichst nur weniger, aber dafür relevanter Ernährungsfehler. Als Grundlage sollte das Konstrukt der artgerechten Ernährung dienen: Sie ist vegetarisch basiert, proteinoptimiert und fettliberalisiert. Sie kann ernährungstherapeutische Prinzipien wie die antientzündliche Therapie inkludieren.

Topische Kortikosteroide und nicht steroidale Antiphlogistika zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis

ZusammenfassungTopische Kortikosteroide sind effektive entzündungshemmende Medikamente in der Therapie der anterioren Uveitis. Die intraokulare Effektivität der topischen Steroide ist überwiegend durch ihre Penetrationsfähigkeit ins Auge limitiert. Lipophile Präparate wie Dexamethason oder Prednisolonacetat penetrieren besser in die Vorderkammer als hydrophile. Prednisolonacetat 1% ist das Mittel der Wahl in der Behandlung von Patienten mit anteriorer Uveitis. Loteprednol und Fluorometholon besitzen eine schwächere antientzündliche Wirkung, beeinflussen aber weniger den Augeninnendruck und sind deswegen hilfreich bei Patienten mit Steroidresponse. Die antientzündliche Therapie mit lokalen Steroiden muss individuell angepasst werden in Abhängigkeit von Verlauf und Schweregrad der Uveitis. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen der lokalen Kortisontherapie sind das steroidinduzierte Glaukom und die Katarakt. Nicht steroidale Antiphlogistika hemmen das Enzym Zyklooxygenase, das für die Bildung proinflammatorischer Prostaglandine zuständig ist. Sie haben eine ergänzende Rolle bei der Behandlung und Vorbeugung postoperativer Reizzustände nach Kataraktoperation. Eine therapeutische Rolle in der Behandlung der Uveitis und des zystoiden Makulaödems sekundär nach Uveitis konnte bisher nicht etabliert werden.