Die Wertigkeit von Endoprothesenregistern in der Schulterendoprothetik am Beispiel der inversen Endoprothese

Zusammenfassung Einleitung Nach dem schwedischen Vorbild gewinnen Endoprothesenregister weltweit zunehmend an Bedeutung. Aufgrund der steigenden Zahlen endoprothetischer Eingriffe am Schultergelenk werden diese neben der Hüft- und Kniegelenksendoprothetik vermehrt in die Registerdatenbanken aufgenommen. In dieser Arbeit soll die Wertigkeit von Endoprothesenregistern am Beispiel der Schulterendoprothetik dargestellt und mit klinischen Studien verglichen werden. Material und Methodik Die Jahresberichte von 32 verschiedenen Endoprothesenregistern zwischen 2013 und 2019 mit Daten zur Hüft-, Knie- und/oder Schultergelenksendoprothetik wurden analysiert. Es wurden die Operationszahlen und demografischen Patientendaten für alle Bereiche der Endoprothetik untersucht. Zudem wurde eine weiterführende Betrachtung von Variablen wie der Primärdiagnose, der Revisionsursache, der Revisionsrate in Abhängigkeit von Risikofaktoren und Patient-reported Outcome Measures (PROM-Scores) ausschließlich für die Schultergelenksendoprothesen durchgeführt. Am Beispiel der inversen Schulterprothese wurden klinische Studien mit Registerdaten hinsichtlich der Revisionsrate verglichen. Ergebnisse 20 Endoprothesenregister konnten insgesamt eingeschlossen werden, 9 von diesen erfassten Daten zur Schulterendoprothetik. Die wesentlichen Primärdiagnosen stellten Osteoarthrose (40,6%), Rotatorenmanschetten-Defektarthropathie (30,2%) und Frakturen (17,6%) dar. Die am meisten verwendete Schultergelenksendoprothese war die inverse Prothese (47,3%). Der Anteil der Revisionen an den Gesamtoperationen in der Schulterendoprothetik lag in allen Registern unter 10%. Neben der Revisionsrate wurden in den Registern teilweise PROM-Scores zur Evaluation des Prothesenerfolges eingesetzt. Im Vergleich zu Registerdaten zeigten klinische Studien heterogenere Daten mit einer deutlich höheren Revisionsrate von über 10% im Langzeit-Follow-up am Beispiel der inversen Schulterprothese. Schlussfolgerung Registerdaten stellen eine wertvolle Informationsquelle in der Schulterendoprothetik dar und können einen erheblichen Beitrag zur Qualitätssicherung endoprothetischer Behandlungen leisten. Im Vergleich zu klinischen Studien liefern sie vordringlich Daten zu Standzeiten und stellen geringere Revisionsraten dar. Klinische Studien richten ihren Fokus mittels PROM-Scores und klinischen sowie radiologischen Untersuchungen einerseits nur auf einzelne Implantate und operative Zentren und andererseits weitaus stärker auf das funktionelle Ergebnis aus.

Endoprothetik der kleinen Gelenke

ZusammenfassungDie Endoprothetik von Knie- und Hüftgelenk sind häufig auf eine primäre Arthrose zurückzuführen. Bei den sog. „kleinen“ Gelenken der oberen und unteren Extremität ist die Ätiologie meist eine andere – häufig treten hier sekundäre Destruktionen aufgrund einer Grunderkrankung des rheumatischen Formenkreises oder posttraumatische Arthrosen auf – primäre, degenerative Zerstörungen sind eher selten. Ausgedehnte Kenntnisse bezüglich optimaler Indikationen und des OP-Zeitpunkts, stellen für eine endoprothetische Versorgung eine Grundvoraussetzung für ein erfolgreiches Vorgehen dar. Neben der klinischen Untersuchung gehört die bildgebende Diagnostik zu den entscheidenden Informationen und ist damit für die Therapieplanung essentiell. Die Endoprothetik des Schultergelenkes hebt sich im Vergleich zu anderen „kleinen“ Gelenken ab, denn sie erreicht – trotz deutlich niedriger Fallzahlen als Knie- und Hüftendoprothetik – ähnlich gute Ergebnisse. Der aktuelle Goldstandard der Schulterendoprothetik ist die Hybrid-Totalendoprothese (mit zementfreier humeralen Komponente und zementierter Glenoidkomponente), die im Blick auf Patientenzufriedenheit und Schmerzreduktion der „Hemiprothese“ (ohne Glenoid-Komponente) überlegen ist. Die Hemiprothese kann tendenziell bei jüngeren Patienten mit gut erhaltener Pfanne als Primärimplantat indiziert sein, mit dem Risiko eines schmerzhaften sekundären Pfannenverschleißes im Verlauf. Bei Patienten im Alter über 70 Jahren mit Rotatorenmanschettendefektarthropatien aber auch nach Humeruskopffrakturen besteht die Möglichkeit einer Implantation einer inversen Prothese. Deren Standzeit liegt aktuell bei etwa 15 Jahren, sodass die Implantation auch dafür bei jungen Patienten eher kritisch zu bewerten ist. Bei Frakturversorgungen ist die inverse Prothese bezüglich der Revisionsrate der sog. „anatomischen“ Prothese überlegen. Die Ellenbogenprothetik bietet v. a. bei sekundärer Destruktion rheumatischer Genese den Vorteil einer raschen Schmerzreduktion und eines meist deutlichen Bewegungsgewinns, was für die eigenständige Pflege der Patienten wichtig ist. Eine dauerhafte Belastung des Ellenbogengelenkes ist jedoch bei den semigekoppelten Prothesen nur bis ca. 2–5 kg zu empfehlen und erfordert eine hohe Patienten-Compliance. Die Radiuskopfprothese, die bei traumatisch bedingter Radiuskopfdestruktion die Kongruenz des Ellenbogengelenkes wiederherstellt, erlaubt ebenso keine hohe Last. Goldstandard der endoprothetischen Versorgung von Fingergrund- und Fingermittelgelenken auch heute sind die seit den 1960iger Jahren verwendeten Silastic-Prothesen nach Swanson. Die Entwicklung von Oberflächenersatzimplantaten zeigt bisher am Fingermittelgelenk vielversprechende mittelfristige Ergebnisse. Auch am Daumensattelgelenk sind Implantate verfügbar, hier ist jedoch bei funktionell guten Alternativtechniken die Sinnhaftigkeit einer solchen Versorgung ernsthaft zu hinterfragen. Die Handgelenkendoprothetik bleibt Patienten mit geringer Beanspruchung und hoher Compliance und dann möglichst an der nicht-dominanten Hand vorbehalten. OSG-Prothesen der neuen Generation bestehen aus 3 Komponenten mit PE-Mittelkomponente ähnlich wie bei der Knie-Endoprothetik. Es werden dadurch im Gegensatz zur Arthrodese physiologischere Bewegungen und der weitgehende Erhalt eines physiologischen Gangbildes erreicht. Aktuelle Studienergebnisse aus Kohorten mit kleiner Fallzahl zeigen akzeptable 10–15 Jahres-Ergebnisse.

Oberflächenersatz oder inverse Prothese an der rheumatischen Schulter

ZusammenfassungBei höhergradigen Destruktionen des Glenohumeralgelenks bei rheumatoider Arthritis bedarf es eines endoprothetischen Ersatzes dieses Gelenks. Da bei etwa der Hälfte der Patienten zum Zeitpunkt der Operation eine defizitäre Rotatorenmanschette vorliegt und in einem hohen Prozentsatz sekundäre Insuffizienzen nach endoprothetischem Ersatz auftreten, wird von vielen Operateuren, trotz in der Regel besseren klinischen Ergebnissen der Totalendoprothese, eine Hemiarthroplastik bevorzugt. Eine Möglichkeit hierbei stellt der Oberflächenersatz des Humeruskopfes dar. Die Vorteile der Cuparthroplastik liegen hierbei in der geringen Invasivität und einfachen Technik mit knochensparender Fixierung sowie der guten Rückzugmöglichkeiten. Daher empfehlt sich die Cuparthroplastik in erster Linie bei jüngeren Patienten mit rheumatoider Arthritis. Bei Rotatorenmanschettenmassenruptur kann sie in einer valgischen Position implantiert werden und so mit dem Akromion artikulieren. Aufgrund der guten Rückzugsmöglichkeiten werden die schlechteren klinischen Ergebnisse im Ver gleich zur inversen Prothese in Kauf genommen, da man inverse Prothesen aufgrund mangelnder Rückzugsmöglichkeiten bei Patienten ab dem 70. Lebensjahr bei Rotatorenmanschettenmassenruptur implantiert. Aufgrund der Distalisierung und Medialisierung des Drehzentrums durch die inverse Prothese werden deutlich bessere klinische Ergebnisse erreicht als durch den Oberflächen ersatz oder andere Hemi- und Totalendoprothesen bei Rotatorenmanschettenmassenrupturen.