Welche Stenosen sollten mit einem Bypass versorgt werden?

ZUSAMMENFASSUNGDiabetische Patienten bedürfen aufgrund einer differenten Pathophysiologie der koronaren Herzkrankheit, aber auch einer anderen Risikostruktur einer speziellen Indikationsstellung für eine perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) oder eine Koronarchirurgie. Anders als bei Patienten mit normalem Metabolismus nehmen sklerotische Gefäße in diesem Patientenkollektiv mit zunehmender Plaquebildung im Durchmesser nicht zu (negatives Remodeling). Zusätzlich kommt es beim Diabetiker häufiger zu Koronarereignissen im Bereich geringer Sklerosen als beim metabolisch gesunden Patienten. Die Leitlinien empfehlen für Menschen mit koronarer Herzkrankheit und Diabetes mellius die Koronarchirurgie, insbesondere dann, wenn eine komplexe Koronarsituation besteht. Dem steht eine dominante Versorgung durch die PTCA in der klinischen Praxis entgegen. Randomisierte Studien und Metaanalyse ergeben einen etwa 30 %igen Überlebensvorteil für die Koronarchirurgie beim Diabetiker. Multiple und insbesondere periphere Anschlüsse auch an kleinen Gefäßen sind die technischen Vorteile der Chirurgie. Zusätzlich protegieren arterielle Transplantate durch eine NO-Protektion das abhängige Gefäßbett.

Perkutane transluminale Angioplastie – symptomatische oder kausale Therapie?

Die perkutane, transluminale Koronarangioplastie ist eine minimal invasive, kausale Therapie einer Koronarstenose oder eines akuten Koronarverschlusses, nicht aber der Arteriosklerose als panarterieller Krankheit. Die präzise, möglichst molekulare Charakterisierung des pathogenen Prozesses und die entsprechende Typisierung der Arteriosklerose beim einzelnen Patienten ist die Voraussetzung für eine gezielte und wirksame, d.h. remissionsinduzierende Therapie. Und manchmal sind dies sogar kausale Therapien. Erste Ansätze derartiger zielgerichteter («targeted») Behandlungsformen unterziehen sich zur Zeit der Endpunkt-kontrollierten, klinischen Prüfung.

Akuter Myokardinfarkt bei Patienten mit Diabetes mellitus

ZusammenfassungKardiovaskuläre Erkrankungen stellen bei Patienten mit Diabetes mellitus die wesentliche Ursache für Morbidität und Mortalität dar. Haupttodesursache bei Diabetikern ist der akute Myokardinfarkt. Auch nach diesem Ereignis bestehen erhöhte Mortalitätsraten und eine höhere Inzidenz für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz versus Patienten ohne Diabetes.Pathophysiologische Besonderheiten ergeben sich im Hinblick auf die Auswirkung des Diabetes auf die koronare Herzerkrankung mit einer myokardialen und einer vaskulären Komponente. Darüber hinaus bestehen bei Diabetikern häufig weitere Erkrankungen wie die arterielle Hypertonie, Veränderungen der Hämostase, der Fibrinolyse, korpuskulärer Blutbestandteile und der Inflammation. Nicht alle klassischen diagnostischen Kriterien des Myokardinfarkts können bei Diabetikern aufgrund der Begleiterkrankungen uneingeschränkt angewandt werden. Die Therapie hat die rasche und permanente Reperfusion der verschlossenen Koronararterie zum Ziel; dabei kommen verschiedene pharmakologische Thrombolyse-Regime und die perkutane transluminale Koronarangioplastie in Frage. Weitere Studien müssen abgewartet werden, um ein optimales Vorgehen zur Prognoseverbesserung dieser Patientenpopulation zu finden.