Die Bedeutung der Langzeit-Blutdruckmessung bei Patienten mit Nierenkrankheiten

ZUSAMMENFASSUNGDie arterielle Hypertonie (aHTN) ist einer der führenden Ursachen für die Progression der chronischen Niereninsuffizienz (CNI). Die Prävalenz der aHTN in der CNI-Population ist sehr hoch und mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Eine verlässliche Messung der Blutdruckwerte ist für die Blutdruckeinstellung und Therapie essenziell. Der additive Nutzen der Langzeit-Blutdruckmessung liegt in der besseren Abbildung der Blutdruckwerte über längere Zeit (i. d. R. 24 Stunden) und damit in der besseren Detektion der Weißkittel-, maskierten oder nächtlichen Hypertonie. Zudem zeigen Durchschnitts-Blutdruckwerte aus der Langzeitmessung in der CNI-Population eine bessere Korrelation zu kardiovaskulären und renalen Ereignissen als die Werte aus der Praxis-Blutdruckmessung. Da bislang alle randomisierten Interventionsstudien als Zielwerte des Praxis-Blutdruckes verwendet haben, kann die Langzeitmessung nicht alleine zur Therapieüberwachung verwendet werden.

Management der nicht dialysepflichtigen chronischen Niereninsuffizienz aus hausärztlicher Sicht – eine qualitative Studie

Zusammenfassung Hintergrund Die chronische Niereninsuffizienz (CKD) ist eine häufige Diagnose im höheren Alter, meistens bedingt durch die Grunderkrankungen Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie. Sie verläuft lange asymptomatisch und nur ein geringer Patiententeil wird im Verlauf eine terminale Niereninsuffizienz entwickeln und eine Nierenersatztherapie benötigen. Betroffene werden primär von Hausärzten behandelt. Ziel Ziel der Studie war es, das Management von Patienten mit einer nicht dialysepflichtigen chronischen Niereninsuffizienz aus Sicht von Hausärzten zu untersuchen. Methoden Es wurden 5 Gruppendiskussionen mit jeweils maximal 5 Hausärzten (n = 22) durchgeführt. Das Material wurde aufgenommen und transkribiert, um inhaltsanalytisch ausgewertet zu werden. Ergebnisse Als wichtigste Behandlungsmaßnahmen bei der CKD wurden die Optimierung der Grunderkrankungen, die Medikamentenanpassung und die Überweisung an einen Nephrologen genannt. Die Hausärzte betonten, beim Management die Individualität ihrer CKD-Patienten zu berücksichtigen. Allerdings gibt es Themenbereiche, bei denen die Zusammenarbeit als nicht positiv betrachtet wird, beispielsweise bei palliativen Patienten oder der häufigen Wiedervorstellung bei älteren Patienten. Bei den meisten älteren und multimorbiden Patienten mit einer oft eingeschränkten Lebenserwartung müssen Hausärzte individuell entscheiden, für welche Patienten eine Überweisung zum Nephrologen am ehesten nützlich ist. Diskussion Die befragten Hausärzte berichteten, dass sie ihre Entscheidungen zum Management von CKD auf individuelle Patientenfaktoren, wie beispielsweise ein höheres Patientenalter oder Multimorbidität, basierten.

Perioperativer Umgang mit der Dauermedikation bei kardialen Vorerkrankungen

ZusammenfassungArterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz und koronare Herzerkrankung kann man in Deutschland als Volkskrankheiten betrachten. Somit ist der Anästhesist täglich mit Patienten konfrontiert, die kardial wirksame Medikamente einnehmen. Welche soll man perioperativ weiter verabreichen und welche besser pausieren? Dieser Beitrag stellt hierzu internistische Behandlungskonzepte und den perioperativen Umgang mit kardialen Medikamenten vor.

Behandlungsstrategie beim radiojodrefraktären differenzierten Schilddrüsenkarzinom

ZusammenfassungTraditionell besteht das multimodale Therapiekonzept bei den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen in der Thyreoidektomie mit Neck-Dissection (bei cN+-Halsstatus) und adjuvanten Radiojodablation mit abschließender risikoadaptierter TSH-Suppression. Das Ausmaß der Radiojodaufnahme beim metastasierten Schilddrüsenkarzinom spielt eine signifikante Rolle bei der Einschätzung der Prognose. Das fehlende Jodspeicherungsvermögen einer Läsion in Zusammenschau mit dem fehlenden Abfall des Tumormarkers Thyreoglobulin sowie radiologische Zeichen einer Tumorprogression charakterisieren den Radiojod-refraktären Patienten. Aufgrund des meistens über einen langen Zeitraum indolenten Verlaufs erscheint in den meisten Fällen ein abwartendes Verhalten in Kombination mit lokaler Metastasenbehandlung sowie Symptomlinderung primär sinnvoll zu sein. Der Nachweis einer Veränderung der Tumordynamik ist der Zeitpunkt, um eine Systemtherapie zu evaluieren. Diese beruht auf Multi-Tyrosinkinase-Inhibitoren (Sorafenib, Lenvatinib). Diese Substanzen sind größtenteils mit einem ungünstigen Nebenwirkungsprofil assoziiert (Diarrhö, Hautauschläge, arterielle Hypertonie mit hypertensiver Entgleisung, lokale Wundheilungsstörungen), welches zu einer nicht vernachlässigbaren Rate einer therapieassoziierten Morbidität sowie einer hohen Anzahl an Therapieunterbrechungen führt. Daher sind im Jahr 2020 2 selektive RET-Inhibitoren (Selpercatinib, Pralsetinib) für die differenzierten Schilddrüsenkarzinome von der FDA zugelassen worden. Eine neue Perspektive für die Zukunft wären die unterschiedlichen Redifferenzierungsstrategien, welche auf die Steigerung der Sensitivität der Tumorzellen auf Radiojod abzielen.

Primär- und Sekundärprävention des Hirnschlags: Körperliche Aktivität

Zusammenfassung. Die Evidenz für günstige Effekte der körperlichen Aktivität sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention des Hirnschlags ist in den letzten Jahren gestiegen. Es konnte gezeigt werden, dass regelmässige körperliche Aktivität günstige Einflüsse auf die meisten vaskulären Risikofaktoren (wie z. B. auf das Übergewicht, die arterielle Hypertonie, das Vorhofflimmern etc.) hat. Nach einem Hirnschlag ist es eines der wichtigsten Ziele, das Risiko eines erneuten Hirnschlags und seine möglichen Konsequenzen zu vermindern. Andere wichtige Ziele sind das Verbessern der beeinträchtigten Hirnfunktionen, der Lebensqualität, der Selbständigkeit in den Alltagsaktivitäten sowie die Reintegration in der Gesellschaft [1]. Die durch den Hirnschlag eingeschränkten Hirnfunktionen können neben motorischen, sensiblen, visuellen und sprachlichen Einschränkungen auch kognitive Einschränkungen, sowie Störungen der Stimmung beinhalten. Diese Defizite wirken sich auf die körperliche Aktivität aus [2]. Art, Menge und Intensität der körperlichen Aktivität müssen an die Komorbiditäten und, falls vorhanden, an die nach einem Hirnschlag vorhandenen residuellen neurologischen Defizite angepasst werden.

Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Polizeivollzugsbeamten in Ausbildung

Zusammenfassung Hintergrund Für Polizeibeamte besteht durch gleichzeitiges Auftreten von beruflichem Stress, wie etwa dem Schicht- und Wechseldienst, dem Bewältigungserfordernis dynamisch-komplexer Einsatzlagen sowie einer erhöhten Risiko- und Gefährdungsstufe und gesundheitsschädlichen Lebensgewohnheiten ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Der Fokus bisheriger Studien lag auf älteren Polizeibeamten, während zur Situation bei jüngeren Rekruten nur wenig bekannt ist. Ziel der Arbeit Die Prävalenz und Ausprägung individueller Risikofaktoren sollten in einem Kollektiv von jungen Polizeirekruten untersucht werden. Methodik Alle Thüringer Polizeibeamten des Ausbildungsjahres 2017/2018 (n = 199, 151 männlich) wurden untersucht. Das Durchschnittsalter lag bei 24,3 ± 4,3 Jahren (Männer) bzw. 23,4 ± 3,8 Jahren (Frauen). Ruhepuls, Blutdruck, Body-Mass-Index (BMI) und Bauchumfang wurden als körperliche Indikatoren kardiovaskulärer Risikofaktoren gemessen, Lebensstil-Parameter wurden anhand selbst auszufüllender Fragebögen (soziodemografische Daten, Aktivitäten des täglichen Lebens etc.) erfasst. Ergebnisse Wesentliche Risikofaktoren kardiovaskulärer Erkrankungen wie Übergewicht, vergrößerter Bauchumfang und Nikotinabusus traten bei Männern und Frauen in 37 % und 9 % (Übergewicht), 11 % und 23 % (Bauchumfang) bzw. 34 % und 47 % (Nikotinabusus) auf. Rekruten mit Übergewicht rauchten signifikant häufiger (p = 0,008). Bei zwei Studienteilnehmern lag eine arterielle Hypertonie vor, bei 19 % war der Blutdruck akut erhöht. Schlussfolgerung Bei Polizeirekruten besteht eine erhöhte Prävalenz von kardiovaskulären Risikofaktoren wie Übergewicht, großer Bauchumfang oder Nikotinabusus. Da insbesondere übergewichtige Polizeianwärter verstärkt zu Nikotin- und Alkoholkonsum neigen, stellen diese ein besonders gefährdetes Risikokollektiv dar. Maßnahmen zur Prävention und Förderung der Gesundheitskompetenz sollten die Rekruten bei der Risikominimierung unterstützen.

Pulmonal-arterielle Hypertonie: Initiale Kombinationstherapie bei atypischen Patienten nicht erzwingen

<b>Background:</b> Background: Although combination therapy is the gold standard for patients with pulmonary arterial hypertension (PAH), some of these patients are still being treated with monotherapy. <b>Methods:</b> We conducted a retrospective analysis at four German PH centres to describe the prevalence and characteristics of patients receiving monotherapy. <b>Results:</b> We identified 131 incident PAH patients, with a mean age of 64 ± 13.8 years and a varying prevalence of comorbidities, cardiovascular risk factors and targeted therapy. As in other studies, the extent of prescribed PAH therapy varied with age and coexisting diseases, and younger, so-called «typical» PAH patients were more commonly treated early with combination therapy (48% at 4–8 months). In contrast, patients with multiple comorbidities or cardiovascular risk factors were more often treated with monotherapy (69% at 4–8 months). Survival at 12 months was not significantly associated with the number of PAH drugs used (single, dual, triple therapy) and was not different between «atypical» and «typical» PAH patients (89% vs. 85%). <b>Conclusion:</b> Although «atypical» PAH patients with comorbidities or a more advanced age are less aggressively treated with respect to combination therapy, the outcome of monotherapy in these patients appears to be comparable to that of dual or triple therapy in «typical» PAH patients.

Risikostratifizierung ausgewählter schwerer Organbeteiligungen bei Systemischer Sklerose und bei Lupus-Nephritis

ZusammenfassungInterstitielle Lungenerkrankung (ILD), pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), kardiale Beteiligung und renale Krise sind schwere Prognose-bestimmende Manifestationen der Systemischen Sklerose (SSc). Digitale Ulcerationen führen zu erheblicher Beeinträchtigung von Erwerbsfähigkeit und Lebensqualität. Im Rahmen der Betreuung von SSc-Patienten ist daher eine Risikostratifizierung in Hinblick auf Entwicklung und Progression dieser schweren Manifestationen von wesentlicher Bedeutung. Risikofaktoren für die Entwicklung einer SSc-ILD sind diffuse cutane Sklerodermie (dcSSc), männliches Geschlecht und der Nachweis von Topoisomerase-I-Antikörpern. Ausmaß und Verlauf der SSc-ILD sind variabel. Klinik, Ausgangsbefund und Dynamik der Lungenfunktion und hochauflösendes CT (HR-CT) des Thorax werden genutzt, um frühzeitig Patienten zu identifizieren, welche einer Immunsuppression bedürfen und von jenen zu unterscheiden, bei denen zunächst engmaschige Verlaufskontrollen vertretbar sind. Zu den Risikofaktoren einer SSc-PAH zählen langer Krankheitsverlauf, hohes Lebensalter bei Beginn der SSc, schwere Raynaud-Symptomatik, schwere digitale Ischämien sowie Teleangiektasien, der Nachweis von Centromer-Antikörpern sowie Antikörpern gegen Endothelin-A-Rezeptor und Angiotensin-1-Rezeptor und Hyperurikämie. Bei etablierter PAH erfolgt die Risikostratifizierung auf Basis der kalkulierten 1-Jahres-Mortaliät. Zur Kalkulation der 1-Jahresmortalität werden anamnestische und klinische Parameter wie Symptomprogression, Auftreten von Synkopen, Vorhandensein klinischer Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz, funktionelle WHO-Klasse, funktionsdiagnostische, laborchemische, echokardiografische sowie hämodynamische Parameter herangezogen. Nach den aktuellen Empfehlungen zur Therapie der PAH ist eine primäre Kombinationstherapie zumindest ab WHO-Funktionsklasse III und einem intermediären Risiko (1-Jahres-Mortalität≥5%) indiziert. Wesentliche Risikofaktoren einer kardialen Beteiligung bei SSc sind höheres Lebensalter, dcSSc und der Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern. Zu den Risikofaktoren der renalen Krise bei SSc zählen dcSSc, männliches Geschlecht, der Nachweis von RNA-Polymerase III-Antikörpern, vorbestehende Proteinurie, aber auch eine Vortherapie mit Glukokortikoiden, ACE-Hemmern und Cyclosporin. Digitale Ulcera (DU) treten bei ca. 50% der Patienten auf. Risikofaktoren von DU sind dcSSc, Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern, früher Beginn der Raynaud-Symptomatik, hoher Rodnan Skin Score und männliches Geschlecht. Entscheidendes Therapieziel bei der Lupus-Nephritis (LN) ist der Erhalt einer normalen Nierenfunktion und die Vermeidung einer terminalen Niereninsuffizienz, welche mit einer erhöhten Letalität assoziiert ist. Zu den Risikofaktoren eines ungünstigen Langzeitverlaufs der LN zählen v. a. eine initiale irreversible Nierenfunktionseinschränkung im Zusammenhang mit irreversiblen chronischen Läsionen in der Nierenbiopsie, unzureichend kontrollierte arterielle Hypertonie, ausgeprägte initiale Proteinurie und männliches Geschlecht. Eine effektive Reduktion der Proteinurie auf<0,5–0,8 g/d innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Remissionsinduktion signalisiert dagegen eine günstige Prognose. Frühestmögliche Diagnose der LN und umgehende auf dem Befund der Nierenbiopsie basierende Therapie sowie Reinduktion bei ausbleibender Remission sind entscheidend für eine Minimierung der Risikos.

Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie

ZusammenfassungVorhofflimmern geht mit einer beträchtlichen Belastung für Patienten und das Gesundheitssystem einher. Jeder dritte heute 55-Jährige wird zeitlebens an Vorhofflimmern erkranken. Trotz Verbesserungen des Managements von Vorhofflimmern verbleibt ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die neuen Vorhofflimmer-Leitlinien der European Society of Cardiology stellen ein integratives Therapiekonzept in den Mittelpunkt. Der neue Therapie- und Diagnosealgorithmus „CC to ABC“ umfasst sowohl Diagnosestellung („confirm“) und Klassifizierung („characterise“) als auch Therapie („avoid stroke“, „better symptom control“, „comorbidities“). Neue orale Antikoagulanzien stehen unter Anwendung des CHA2DS2-VASC-Scores im Zentrum der Vorbeugung von Schlaganfällen. Neben der Frequenzregulierung werden rhythmuserhaltende Maßnahmen wie die medikamentöse antiarrhythmische Therapie oder die Katheterablation mit prognostischer Relevanz für bestimmten Patientengruppen empfohlen. Die Adressierung von Risikofaktoren und Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas und Schlafapnoe wirkt ergänzend und sollte Teil jedes Behandlungskonzepts sein. Die im August 2020 publizierte EAST-AFNET 4-Studie zeigt als erste große randomisierte Studie, dass die frühe rhythmuserhaltende Therapie zusätzlich zur leitlinienbasierten Vorhofflimmertherapie zur Vermeidung von kardiovaskulärem Tod und Schlaganfällen beiträgt. In Anbetracht der Sicherheit von Antiarrhythmika und Katheterablation sollte die frühe Einleitung einer rhythmuserhaltenden Therapie bei allen Patienten in den ersten Monaten nach der Erstdiagnose von Vorhofflimmern erwogen werden, um positive Effekte nicht zu verpassen.