Chirurgische Therapie von Leber- und Pankreasmetastasen von Nierenzellkarzinomen

Zusammenfassung Hintergrund Der Stellenwert der chirurgischen Therapie hepatopankreatischer Metastasen des oligometastasierten Nierenzellkarzinoms ist Gegenstand der aktuellen Diskussion. Material und Methoden Wir berichten über 51 Patienten, von denen 33 wegen Lebermetastasen und 19 wegen Pankreasmetastasen im Zeitraum von 1995 bis 2018 operiert wurden. Ergebnisse Die 5‑Jahres-Überlebensrate aller Patienten nach Leberteilresektion war statistisch signifikant geringer (38 %, mediane Überlebenszeit 34 Monate) als nach Pankreasresektion (69 %, mediane Überlebenszeit 69 Monaten; p = 0,017). 21 Patienten haben bislang die Metastasenentfernung länger als 5 Jahr überlebt, 4 Patienten länger als 10 Jahre. Bei den R0-resezierten Patienten wurden Rezidive in 13 Fällen nach Leber- und 9 Fällen nach Pankreasresektion beobachtet. Die kumulative Rezidivrate nach 5 Jahren betrug bei der Leber 38 % und beim Pankreas 57 %. Bei R0-Leberteilresektionen erwiesen sich ein Intervall von <24 Monaten zwischen Nephrektomie und Leberresektion sowie multiple Metastasen als negative Prognosefaktoren. Diskussion Unsere Ergebnisse gestatten eine aktive chirurgische Strategie in der Behandlung hepatopankreatischer Metastasen oligometastasierter Nierenzellkarzinome, insbesondere bei kompletter Resektion solitärer, metachroner Metastasen. Wiederholte Eingriffe bei komplett resektablen Metastasen führen zu langen tumorfreien Intervallen und tragen damit zu guten Langzeitergebnissen bei.

Die intraoperative optische Kohärenztomografie in der Netzhaut-Glaskörper-Chirurgie. Aktuelle Erfahrungen und Ausblick auf künftige Entwicklungsschritte

Zusammenfassung Hintergrund Die hochauflösende optische Kohärenztomografie (OCT) ermöglicht eine kontrastreiche Bildgebung von Mikrostrukturen, die mit konventioneller Bildgebung nicht so detailliert darstellbar waren. Wir berichten über unsere Erfahrungen beim Einsatz der intraoperativen OCT (iOCT) in der vitreoretinalen Chirurgie. Methoden 110 Patienten mit vitreoretinalen Erkrankungen (Makulaforamen, epiretinale Membranen, vitreomakulärem Traktionssyndrom, Ablatio und Glaskörperblutung) wurden unter Visualisierung mit dem im Mikroskop integrierten iOCT-Gerät operiert. Ergebnisse Das iOCT liefert durch die Integration von Mikroskop und SD-OCT eine sofortige Visualisierung der „Region of Interest“ (ROI). Der Operateur erhält neben dem Mikroskopbild die intraoperative Darstellung aller Netzhautschichten, des Glaskörpers sowie der Instrument-Gewebe-Interaktion in Echtzeit und kann diese intraoperativ sofort verfügbare Information für die chirurgische Strategie nutzen. Schlussfolgerung Bisher ist das iOCT nur als Standmikroskop erhältlich, es besitzt keine Messfunktion, keine Tracking-Funktion, und die Metallinstrumente verdecken den Scan. Künftig könnten transparente Instrumente, Tracking-Funktionen, ein Autofokus sowie eine noch bessere Auflösung eine optimierte, lückenlose, hochauflösende intraoperative OCT-Diagnostik in Echtzeit erlauben.

Toxisches Megakolon – Chirurgische Sicht

Das toxische Megakolon ist eine relativ seltene, aber bedrohliche Komplikation der fulminanten Kolitis. Die Ursache reicht von der ischämischen oder infektiösen Genese, wie die pseudomembranöse Kolitis, bis am häufigsten zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Definiert ist das toxische Megakolon als segmentale oder totale Kolondilatation mit einem Durchmesser > 6 cm verbunden mit den klinischen Symptomen einer Kolitis und systemischen toxischen Reaktion. Wegen der unverändert hohen Morbidität und Mortalität ist die frühe Diagnose und Therapie von entscheidender Bedeutung. Die freie Perforation erhöht die Mortalität um das Vierfache. Die Diagnose erfolgt neben den klinischen Symptomen durch die Röntgenaufnahme des Abdomens mit dem Nachweis einer Kolondilatation und fehlender Haustrierung. Gasansammlungen im Dünndarm können früh auf die Entwicklung des toxischen Megakolons hindeuten. Im CT lassen Wandverdickung, perikolische Entzündung und unregelmässige Haustrierung eine toxische Kolondilatation vermuten und Perforationen oder Abszesse früh nachweisen. Primär erfolgt eine medikamentöse Therapie mit parenteraler Ernährung, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution und der Therapie der Kolitis ggf. mit Kortison. Antibiotika werden zur Behandlung bei infektiöser Genese oder Bakteriämie bzw. bei bereits gedeckter Perforation eingesetzt. Verschlechterung der Symptomatik oder Komplikationen wie Perforation, unkontrollierbare Blutung oder progressive Dilatation sind Indikationen für eine sofortige chirurgische Therapie. Die chirurgische Strategie mit Kolektomie und Blindverschluss des Rektums (Op. n. Hartmann) und Ileostoma berücksichtigt die Entfernung des erkrankten Darms mit der Option der Wiederherstellung der Darmpassage. Diese erfolgt in Abhängigkeit der Genese als Ileoanale Pouchanastomose bzw. Ileorektostomie. Mit dem interdisziplinären Therapiekonzept lassen sich Morbidität und Mortalität weiter reduzieren und bieten dem Patienten eine günstige Prognose.