Retroperitoneale Lymphadenektomie bei testikulären Keimzelltumoren: Indikationen, Komplikationen und spezielle Fragestellungen

ZusammenfassungDie retroperitoneale Lymphadenektomie ist integraler Bestandteil der stadienadaptierten Therapie von testikulären Keimzelltumoren. Verschiedene Ansätze der retroperitonealen Lymphadenektomie werden auf Basis unterschiedlicher Indikationen durchgeführt.Die nervschonende retroperitoneale Lymphadenektomie als primäre Therapieoption bei nicht seminomatösen Keimzelltumoren im klinischen Stadium I sollte risikoadaptiert erfolgen. Geringfügige perioperative Komplikationen wie Wundinfekte, Lymphozelen und paralytischer Ileus treten bei in etwa 14 % der Patienten auf. Schwerwiegendere Komplikationen wie chylärer Aszites und Lungenarterienembolien treten bei ca. 5,4 % der Patienten auf. Die häufigste Langzeitkomplikation ist hierbei das Auftreten einer Retrograden Ejakulation. Der Erhalt der antegraden Ejakulation kann jedoch bei weit über 90 % der Patienten erreicht werden.Die postchemotherapeutische retroperitoneale Lymphadenektomie ist integraler Bestandteil der multimodalen Therapie bei retroperitonealen Residualbefunden. Bei residuellen Befunden > 3 cm beim fortgeschrittenen Seminom dient das FDG PET als zuverlässige Entscheidungshilfe zur Durchführung einer retroperitonealen Lymphadenektomie.Bei ca. 30 % der Patienten mit nicht seminomatösen Keimzelltumoren finden sich residuelle retroperitoneale Tumorbefunde. Diese sollten unabhängig von der Größe der Befunde bei negativen Serumtumormarkern oder Serumtumormarkern im Plateau komplett reseziert werden. Die postchemotherapeutische retroperitoneale Lymphadenektomie stellt einen herausfordernden Eingriff dar und sollte primär an ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Bei bis zu 25 % der Patienten ist im Rahmen der postchemotherapeutischen retroperitonealen Lymphadenektomie die Resektion umgebender Strukturen indiziert. Eine Beteiligung der aorta abdominalis liegt in 6 – 10 % der Fälle vor, eine Beteiligung der vena cava in ca. 2 % der Fälle. Komplikationsraten liegen bei der postchemotherapeutischen retroperitonealen Lymphadenektomie höher als bei der primären nervschonenenden Lymphadenektomie mit signifikant höherem intraoperativen Blutverlust und signifikant höherer Transfusionsrate. Mit einer Wahrscheinlichkeit von 2 – 7 % tritt chylärer Aszites nach postchemotherapeutischer retroperitonealer Lymphadenektomie häufiger auf. Jedoch kann auch im Rahmen der postchemotherapeutischen Lymphadenektomie bei bis zu 85 % der Erhalt der antegraden Ejakulation erreicht werden. Entscheidend für den Erhalt der antegraden Ejakulation und einer Verbesserung der Morbidität insgesamt ist auch hier das nach Möglichkeit das Anstreben eines nervsparenden Vorgehens durch Anpassung der Felder.

Positionspapier der DGVS zur endoskopischen Dekompression bei akutem Ileus

ZusammenfassungBei Patienten mit paralytischem oder mechanischem Ileus und bildgebend dilatiertem Dünn- oder Dickdarm erscheint eine Dekompression mittels endoskopischer Verfahren erfolgversprechend, wird häufig aber unkritisch und ohne belastbare Evidenz eingesetzt. Vor der Entscheidung zu einem endoskopischen Vorgehen sollte mittels CT-Bildgebung die Klärung erfolgen, ob ein mechanisches Passagehindernis oder ein paralytischer Ileus/eine intestinale Pseudoobstruktion vorliegt. Ein lumenverlegender Tumor sollte dabei identifiziert und in Bezug auf seine Höhe im Kolon lokalisiert werden, weil davon die Wahl des Entlastungsverfahrens abhängt. Bei einer Dilatation des Zoekums auf über 12 cm besteht ein erhöhtes Perforationsrisiko, bei toxischem Megakolon wird ohne gute Evidenz 6 cm im Transversum angegeben.Die endoskopische Entlastung ist komplikationsbehaftet. Sie sollte, wenn möglich, elektiv und nicht als Notfalleingriff erfolgen. Sie sollte unter CO2-Insufflation und mit der Möglichkeit der Durchleuchtung durchgeführt werden. Die vorherige Anlage einer nasalen oder oralen Entlastungssonde ist regelhaft und eine Schutzintubation häufig erforderlich. Bei über 90 % der Patienten mit Pseudoobstruktion (Ogilvie-Syndrom) ist ein endoskopisches Vorgehen entbehrlich, weil die konservative Therapie innerhalb von 24 bis 48 Stunden zum Erfolg führt. Das endoskopische Absaugen von Gas und flüssigem Darminhalt als alleinige Maßnahme ist so wenig nachhaltig, dass es im Regelfall mit der Einlage eines Entlastungskatheters kombiniert wird.Die Einlage von selbstexpandierenden Metallstents zur Dekompression von Tumorstenosen ist meist nur im linksseitigen Kolon und Rektum zu erwägen, mit einem signifikanten Perforations- und Stentmigrationsrisiko verbunden und onkologisch umstritten wegen der möglichen Mobilisation von Tumorzellen und einer erhöhten postoperativen Tumorrezidivrate. Ein primär operatives Vorgehen ist in vielen Fällen zielführender.Das vorliegende Positionspapier fasst die Vorzüge und Nachteile der verschiedenen Dekompressionsverfahren in unterschiedlichen klinischen Situationen zusammen.

Paralytischer Ileus mit Todesfolge unter Psychopharmakotherapie

ZusammenfassungInnerhalb eines Zeitraums von rund zwei Jahren kam es in der Region Bielefeld zu einer auffälligen Häufung von vier Todesfällen als Folge eines paralytischen Ileus. Alle vier Patienten litten unter einer psychotischen Störung und hatten langjährig stark wirksame Psychopharmaka eingenommen. Nach Ausschluss anderer Ursachen muss die anticholinerge Wirkung der Psychopharmaka als Todesursache angesehen werden. Neben einer Literaturübersicht ähnlicher Fälle werden pharmakologische Rezeptorbindungsprofile anticholinerg wirksamer Substanzen dargestellt und therapeutische Konsequenzen für die Praxis aufgezeigt, um weitere Todesfälle zu verhindern.