Efficacité et tolérance de la kétamine en douleur cancéreuse : revue systématique de la littérature

Introduction : La douleur est un symptôme commun chez 30 à 40 % des patients atteints d’un cancer, tous stades confondus de la maladie ; 15 à 30 % d’entre eux souffrent d’une douleur dite réfractaire aux opioïdes. La littérature de ces dernières années a décrit la kétamine, à dose subanesthésique, comme un intéressant adjuvant aux opioïdes, pour la prise en charge des douleurs cancéreuses réfractaires. L’objectif de cette revue de la littérature est d’évaluer l’état actuel des connaissances sur l’efficacité et la tolérance de la kétamine dans la gestion de la douleur chronique liée au cancer. Méthode : Nous avons analysé 12 articles publiés entre 1999 et 2019, traitant de l’utilisation de la kétamine pour la gestion des douleurs cancéreuses. Résultats : Parmi les articles sélectionnés, quatre remplissaient des critères méthodologiques scientifiquement validés. Trois de ces essais cliniques randomisés, en double insu, contrôlés par placebo, concluaient à une absence d’efficacité de la kétamine. Les populations analysées et les protocoles d’administration de la kétamine étaient très hétérogènes. Les bénéfices suggérés concerneraient principalement l’épargne morphinique, dans une certaine population de patients, apparaissant comme bons répondeurs, mais dont les caractéristiques semblent imprécises. La kétamine paraît plutôt bien tolérée dans la plupart de ces études, avec des effets secondaires légers, réversibles à l’arrêt du traitement. Conclusion : Il subsiste de nombreuses questions sans réponse, quant à l’efficacité de la kétamine dans la gestion de la douleur cancéreuse. Des études supplémentaires doivent être menées dans les prochaines années afin d’y répondre et d’apporter un bénéfice en pratique clinique.

Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une synthèse des recommandations françaises

Les douleurs neuropathiques (DN) restent très difficiles à soulager. Plusieurs recommandations ont été proposées au cours de ces dernières années, mais aucune n’a pris en compte à ce jour l’ensemble des approches thérapeutiques disponibles. Nous avons réalisé une revue systématique portant sur toutes les études concernant le traitement des DN périphériques et centrales de l’adulte et de l’enfant, publiées jusqu’en janvier 2018 et avons évalué la qualité des études et le niveau de preuve des traitements au moyen du système GRADE. Les principaux critères d’inclusion étaient l’existence d’une DN chronique (≥ 3 mois), une méthodologie contrôlée et randomisée, un suivi supérieur ou égal à trois semaines, un nombre de patients supérieur ou égal à dix par groupe et une évaluation en double insu pour les traitements pharmacologiques. Sur la base du GRADE, nous recommandons en première intention les antidépresseurs inhibiteurs mixtes de recapture des monoamines (duloxétine et venlafaxine), les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine pour toute DN, et les emplâtres de lidocaïne 5 % et la stimulation électrique transcutanée pour les DN périphériques localisées. Nous recommandons en deuxième intention la prégabaline, le tramadol (avec les précautions d’emploi afférentes aux opioïdes) et certaines associations pharmacologiques (antidépresseurs et gabapentine ou prégabaline) pour toute DN, et les patchs de haute concentration de capsaïcine (8 %) et la toxine botulique de type A (en milieu spécialisé) pour les DN périphériques localisées. Nous recommandons en troisième intention la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence du cortex moteur (en milieu spécialisé) et les opioïdes forts (en l’absence d’alternative et en respectant les précautions d’emploi afférentes aux opioïdes) pour toute douleur neuropathique, et la stimulation médullaire pour les douleurs radiculaires chroniques postchirurgicales et la polyneuropathie diabétique douloureuse. La psychothérapie (thérapie cognitivocomportementale et thérapie de pleine conscience) peut être recommandée en deuxième intention en association avec les traitements précédents.

La kétamine dans la douleur du cancer : une revue narrative de la littérature sur son efficacité

La kétamine est utilisée à visée antalgique dans la prise en charge de la douleur chronique depuis de nombreuses années. Dans la spécificité de la douleur cancéreuse, peu d’études soutenant son intérêt existent. Les récentes lettres aux professionnels de santé de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) nous poussent à la prudence quant à l’utilisation de la kétamine à visée antalgique. Cette revue de la littérature identifie le peu de données au sujet de l’intérêt de la kétamine pour la douleur du cancer. Celles-ci sont contradictoires tant pour les prises per os, sous-cutanées ou intraveineuses. De récentes études, d’assez bonne qualité méthodologique, exposent des efficacités similaires à celle du placebo. Des sept études qui ont été identifiées (quatre prospectives en double insu, une randomisée et deux études prospectives ouvertes), trois concluent à une inefficacité de la kétamine, trois à son efficacité et la dernière à une efficacité mitigée. Et pour autant, les revues de la littérature exposant ces articles se positionnent plutôt en faveur de son utilisation. Celle-ci se révèle nécessaire dans certaines situations complexes en fonction de la physiopathologie de la douleur du cancer.