Moderne Antikoagulation mit Faktor Xa-Inhibitoren in der Onkologie: Ist die gastrointestinale Blutungsrate (mit)-entscheidend?

Neben den selektiven parenteralen Anti Faktor Xa-Präparaten Fondaparinux und Idraparinux, sind die oralen Anti Faktor Xa-Präparate Apixaban (Eliquis®) und Rivaroxaban (Xarelto®) gut untersucht in der Prävention der venösen Thromboembolie nach orthopädischen Eingriffen, bei der Prävention von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern und bei der Therapie der venösen Thromboembolie. In der Folge werden die Indikationen, Kontraindikationen, Limitationen und der zugelassene Einsatz der Präparate aufgezeigt.

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CME: Periinterventionelles Management von direkten oralen Antikoagulanzien – Abwägung von Nutzen und Risiko

Praxis ◽

10.1024/1661-8157/a002963 ◽

2018 ◽

Vol 107 (9-10) ◽

pp. 485-493

Author(s):

Jacqueline Dülgeroglu ◽

Dörthe Schmidt

Keyword(s):

Faktor Xa

Zusammenfassung. Das periprozedurale Management von direkten oralen Antikoagulanzien löst bei vielen Klinikern noch Unsicherheit aus. Dies mag daran liegen, dass mit Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban Substanzen mit unterschiedlichen Wirkansätzen und Pharmakokinetik auf dem Markt vertreten sind. Der Umgang mit DOAK bedarf einer individuellen Risikoeinschätzung betreffend Blutungen und Thromboembolien, insbesondere im perioperativen/periinterventionellen Management. Ein Therapie-Monitoring ist im Regelfall nicht erforderlich. Situativ kann die Bestimmung der Serumkonzentration von Interesse sein. Es stehen für die einzelnen Substanzen hierfür unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Die Möglichkeit einer Verfälschung weiterer Gerinnungsmarker muss berücksichtigt werden. Im Falle einer schweren Blutungskomplikation muss PPSB angewendet werden. Das einzige bisweilen verfügbare Antidot stellt Praxbind® (Idarucizumab) dar. Aktuelle Forschungsergebnisse lassen aber mutmassen, dass zukünftig weitere Therapieoptionen auch für Substanzen, welche den Faktor Xa hemmen, bald zur Verfügung stehen werden.

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Pharmakologie der Heparine und der direkten Antikoagulanzien

Hämostaseologie ◽

10.1055/s-0037-1617187 ◽

2008 ◽

Vol 28 (05) ◽

pp. 400-420 ◽

Cited By ~ 8

Author(s):

S. Alban

Keyword(s):

Vitamin K ◽

Unfraktioniertes Heparin ◽

Faktor Xa

ZusammenfassungJahrzehntelang beschränkten sich die Optionen für die Anti koagulation auf unfraktioniertes Heparin (UFH) und Vitamin-K-Antagonististen (VKA). Mit der Einführung der niedermolekularen Heparine (NMH) wurde die kurz- und mittelfristige Antikoagulation entscheidend verbessert; eine Alternative zu den VKA für die Langzeitanwendung steht noch aus. Da die Heparine belegen, dass Faktor Xa und Thrombin geeignete Angriffspunkte für die Antikoagulation darstellen, konzentriert sich die industrielle Antikoagulanzien- Forschung auf die Entwicklung direkter Thrombin- (DTI) und Faktor-Xa-Inhibitoren (DXI). Die verfügbaren bzw. in der Entwicklung am weitesten fortgeschrittenen Antikoagulanzien lassen sich in zwei Klassen einteilen: 1.) Glyko-Antikoagulanzien mit den natürlichen sulfatierten Glykosaminoglykanen (GAG) (UFH, NMH, Danaparoid) und den synthetisch hergestellten Oligosacchariden (Fondaparinux, Idraparinux und SR123781A), 2.) Xenobiotika, d. h. Proteine und chemisch-synthetische Moleküle. Die Glyko-Antikoagulanzien wirken partiell (GAG) oder ausschließlich (Oligosaccharide) durch die Katalyse von Antithrombin (AT), während die Xenobiotika direkt Thrombin oder Faktor Xa hemmen. Zurzeit stehen mit Lepirudin, Bivalirudin, Argatroban drei parenterale DTI sowie mit Dabigatranetelxilat ein oraler DTI für begrenzte Anwendungsgebiete zur Verfügung. Mit Rivaroxaban wurde kürzlich der erste orale DXI zugelassen. In dieser Übersicht werden die Entwicklung der Antikoagulanzien und das pharmakologische Profil der in der Praxis eingesetzten Antikoagulanzien beschrieben.

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Hämostase und Antithrombotika

Hämostaseologie ◽

10.1055/s-0037-1616890 ◽

2006 ◽

Vol 26 (02) ◽

pp. 104-105 ◽

Cited By ~ 1

Author(s):

K. Schrör

Keyword(s):

Faktor Xa

ZusammenfassungDie Entwicklung neuer Antiplättchensubstanzen und Antithrombotika hat in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte gemacht und wird aller Voraussicht nach in kurzer Zeit zur Einführung neuer Präparate führen. Im Bereich der Antiplättchensubstanzen steht mit dem ADP-Antagonisten Clopidogrel seit einigen Jahren erstmals eine Substanz zur Verfügung, die eine therapeutische Alternative zu Azetylsalizylsäure, insbesondere bei der oralen Langzeit-Medikation darstellt. Prasugrel ist eine Weiterentwicklung der ADP-Antagonisten und befindet sich zurzeit in fortgeschrittenen Phasen der klinischen Entwicklung. Auf dem Gebiet der Antithrombotika ist ebenfalls das Interesse an oral wirksamen Substanzen hoch. Nach (Xi)Melagatran befinden sich, neben weiteren Thrombininhibitoren (z. B. Dabigatran) vor allem Inhibitoren von Faktor Xa (z. B. Rivoroxaban) in der klinischen Entwicklung. Es ist davon auszugehen, dass zumindest einige dieser Substanzen auch klinisch eingeführt werden und mit großer Wahrscheinlichkeit das therapeutische Spektrum der Antithrombotika erheblich bereichern werden.

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Behandlung der tiefen Venenthrombose

Hämostaseologie ◽

10.1055/s-0037-1619470 ◽

2000 ◽

Vol 20 (01) ◽

pp. 65-69 ◽

Cited By ~ 2

Author(s):

A. Loew ◽

H. Riess

Keyword(s):

Tissue Factor ◽

Medikamentöse Therapie ◽

Tissue Factor Pathway Inhibitor ◽

Tissue Factor Pathway ◽

Faktor Xa

ZusammenfassungVon den verschiedenen, zur Behandlung der tiefen Venenthrombose zur Verfügung stehenden Optionen, stellt die akute Antikoagulanzientherapie mit Heparinen, insbesondere niedermolekularen Heparinen, gefolgt von der frühzeitig überlappend eingeleiteten oralen Antikoagulation, das Standardvorgehen dar. Thrombolyse, Thrombektomie und Implantation von Kavaschirmfiltern kommen nur bei wenigen Patienten sinnvoll in Betracht. Während somit die medikamentöse Therapie mit Heparinen und Cumarinen die medikamentöse Standardbehandlung darstellt, sind begleitende Therapiemaßnahmen, wie die Notwendigkeit zur initialen Immobilisation der Patienten sowie zur Kompressionsbehandlung bei tiefen Venenthrombosen in ihrer Wertigkeit ungesichert und Gegenstand kontroverser Diskussionen. Darüber hinaus werden die optimale Dauer der oralen Antikoagulation, der Stellenwert einer prolongierten Therapie mit niedermolekularen Heparinen sowie der Stellenwert neuerer Antithrombotika wie Antithrombine, Faktor-Xa-Hemmstoffe und »Tissue factor pathway inhibitor« diskutiert.

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Praxis der oralen Antikoagulation: Rationale, Realität und Zukunftsperspektiven

Nervenheilkunde ◽

10.1055/s-0038-1626396 ◽

2004 ◽

Vol 23 (07) ◽

pp. 378-382

Author(s):

J. Bogdanov ◽

M. Dütsch ◽

C. Rauch ◽

R. Handschu ◽

U. Nixdorff ◽

...

Keyword(s):

Vitamin K ◽

Eine Hohe ◽

Direkte Thrombininhibitoren ◽

Sekundäre Pflanzenstoffe ◽

Faktor Xa

ZusammenfassungKumarinderivate sind sekundäre Pflanzenstoffe und hemmen in der Leber über einen Vitamin-K-Antagonismus die Synthese der plasmatischen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Im deutschsprachigen Raum wird vor allem Phenprocoumon eingesetzt, das eine Halbwertszeit von 6 Tagen besitzt und erst nach 6-9 Tagen voll wirksam ist. Die häufigste neurologische Indikation besteht in der Sekundärprophylaxe zerebrovaskulärer Ereignisse bei kardialer Emboliequelle. Für diese Indikation ist eine Risikoreduktion für ein Schlaganfallrezidiv von ca. 70% und für vorzeitigen Tod von ca. 30% belegt. Weitere Indikationen können in der Primärprävention bei Vorhofflimmern – wenn zusätzlich andere strukturelle Herzbefunde vorliegen –, in extra-und intrakraniellen Gefäßstenosen, vorübergehend nach Dissektionen und Hirnvenenthrombosen, im hohen therapeutischen Bereich beim Antiphospholipidsyndrom und mitunter lebenslang bei genetisch determinierten Thrombophilien bestehen. Bei diesen Indikationen ist die Effizienz jedoch nicht durch Studien ausreichend belegt. Trotz der in randomisierten Studien nachgewiesenen Effektivität der oralen Antikoagulation wird diese Therapie im klinischen Alltag zu wenig, und zwar nur bei 40-50% der geeigneten Patienten, eingesetzt. Darüber hinaus finden sich in klinischen Beobachtungsstudien eine hohe Rate von Therapieabbrechern und häufig außerhalb des Therapiekorridors liegende Gerinnungsanalysen. Das Blutungsrisiko ist unter Nicht-Studienbedingungen allerdings nicht erhöht. Verbesserungen bei der Therapie mit oraler Antikoagulation könnten im Umstieg auf Warfarin, das eine günstigere Pharmakokinetik aufweist, in der Einführung einer Antikoagulanzienfachkraft, die im niedergelassenen Bereich die Therapiedurchführung unterstützt, oder im INR-Selbstmanagement bestehen. Die neuen Antithrombotika (Faktor-Xa-Inhibitoren wie Fondaparinux und direkte Thrombininhibitoren wie Ximelagatran) könnten in Zukunft die Antikoagulation wesentlich vereinfachen.

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Pharmakologische Beeinflussung der Freisetzung von t-PA aus dem Gefäßendothel

Hämostaseologie ◽

10.1055/s-0038-1660284 ◽

1991 ◽

Vol 11 (02) ◽

pp. 76-88 ◽

Cited By ~ 10

Author(s):

H.-P. Kiöcking

Keyword(s):

Tissue Type ◽

Faktor Xa

ZusammenfassungDie akute Freisetzung von tissue-type Plasminogenaktivator (t-PA) aus dem Gefäßendothel hat eine entscheidende Bedeutung für die Verhütung intravasaler Fibrinablagerungen.Mediatoren (plättchenaktivierender Faktor, Bradykinin, Histamin), adrenerge und cholinerge Transmitter (Isoprenalin, Acetylcholin), Gerinnungsfaktoren (Thrombin, Faktor Xa), polyanionische Verbindungen (Heparin, Pentosanpolysulfat, Natriumhumat, Enoxaparin-Natrium, Defibrotide), aliphatische Alkohole (Methanol, Ethanol, Propanol, Butanol) und 1-Desamino-8-D-argininvasopressin (DDAVP) bewirken am isoliert durchströmten Gefäßpräparat (Schweineohr) eine dosisabhängige t-PA-Freisetzung. Auch im Tierexperiment (Ratte, Kaninchen, Minischwein) kann eine Erhöhung der t-PA-Aktivität mit den meisten Verbindungen erreicht werden. Die t-PA-freisetzende Wirkung von DDAVP hat für diagnostische Zwecke Eingang in die Praxis gefunden. Eine pharmakologische Stimulierung der t-PA-Freisetzung könnte zur kurzzeitigen Thromboseprophylaxe und zur partiellen Thrombolyse genutzt werden. Dazu wären gegenwärtig nur Antithrombotika in der Lage, deren t-PA-Freisetzung erwiesen ist.

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