No-Blame Medication Administration Error Reporting by Nursing Staff at a Teaching Hospital in Australia

1998 ◽  
Vol 6 (2) ◽  
pp. 67-71 ◽  
Author(s):  
KAREN M. MCNALLY ◽  
V. BRUCE SUNDERLAND
2001 ◽  
Vol 16 (4) ◽  
pp. 128-134 ◽  
Author(s):  
Bonnie J. Wakefield ◽  
Mary A. Blegen ◽  
Tanya Uden-Holman ◽  
Thomas Vaughn ◽  
Elizabeth Chrischilles ◽  
...  

2015 ◽  
Vol 25 (3-4) ◽  
pp. 445-453 ◽  
Author(s):  
Chang-Chiao Hung ◽  
Tsui-Ping Chu ◽  
Bih-O Lee ◽  
Chia-Chi Hsiao

2017 ◽  
Vol 1 (1) ◽  
pp. 35-44
Author(s):  
Anita Purnamayanti ◽  
Agnes Nuniek Winantari ◽  
Nani Parfati ◽  
Ida Diana ◽  
Nurul Latifah ◽  
...  

Kesalahan penggunaan obat (Medication Administration Error, MAE) pada ibu hamil dan anak merupakanjenis kesalahan penggunaan obat yang lazim dijumpai di komunitas. Orang tua berperan pentingdalampemberian obat bagi anak, terutama pada balita. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) di Indonesia merupakanUpaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang secara terpadu meningkatkan kesehatan ibu dan balita,yang bertujuan untuk mengatasi ketimpangan akses terhadap fasilitas pelayanan kesehatan maupun terhadaptenaga kesehatan. Penelitian observasional yang dilaksanakan di Posyandu di Kecamatan Sukolilo secara prospektifini dirancang untuk mengkaji kesalahan penggunaan obat yang mungkin terjadi di masyarakat. Sukolilomerupakan Kecamatan yang unik, karena keragaman di bidang sosioekonomi, maupun kemampuan masyarakatnyauntuk mengakses tenaga kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan. Penelitian ini berlangsung selamabulan Januari sampai Mei 2013, dengan metode wawancara penggunaan obat oleh ibu hamil dan orang tua untukanak balitanya. Hasil penelitian dikelompokkan berdasarkan algoritma dan diagram National CoordinatingCouncil for Medication Error Reporting and Prevention. Terdapat MAE pada penggunaan obat ibu hamil dan balita.Jenis kesalahan penggunaan obat yang tersering adalah “Terjadi kesalahan, tidak membahayakan” kategori“B”, “C”, dan “D”. Selain itu, “Terjadi kesalahan, Membahayakan” kategori “E” dan “F” juga terdapat, namun tidakada “Terjadi Kesalahan, Mematikan”. Jenis MAE tersering adalah “obat tidak diberikan”, dan “dosis dan frekuensiobat tidak tepat”, terutama pada penggunaan antibiotik. Kesalahan ini dapat dicegah melalui pemberian edukasikepada orang tua untuk meningkatkan pemahaman mengenai cara penggunaan obat.


2020 ◽  
Author(s):  
Bintang Marsondang Rambe

Latar Belakang Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang dilakukan oleh perawat (Kemenkes, 2011).Salah satu kesalahan yang dapat merugikan pasien adalah medication error. Menurut WHO (2016) medication error adalah setiap kejadian yang dapat dicegah yang menyebabkan penggunaan obat yang tidak tepat yang menyebabkan bahaya kepasien, dimana obat berada dalam kendali profesional perawatan kesehatan. proses terjadi medication error dimulai dari tahap prescribing, transcribing, dispensing,dan administration. Kesalahan peresepan (prescribing error), kesalahan penerjemahan resep (transcribing erorr), kesalahan menyiapkan dan meracik obat (dispensing erorr), dan kesalahan penyerahan obat kepada pasien (administration error). Medication error yang paling sering terjadi adalah pada fase administration / pemberian obat yang dilakukan oleh perawat.Administration error terjadi ketika pemberian obat kepada pasien tidak sesuai dengan prinsip enam benar yaitu benar obat, benar pasien, benar dosis, benar rute pemberian, benar waktu pemberian dan benar pendokumentasian. Secara global, kesalahan pemberian obat (medication errors) sampai saat ini masih menjadi isu keselamatan pasien dan kualitas pelayanan di beberapa rumah sakit (Depkes RI, 2015; AHRQ, 2015). Perawat sebagai bagian terbesar dari tenaga kesehatan di rumah sakit, mempunyai peranan dalam kejadian medication error. Perawat berkontribusi karena perawat banyak berperan dalam proses pemberian obat. Pemberian obat/ Medication Administration adalah salah satu intervensi keperawatan yang paling banyak dilakukan, dengan sekitar 5- 20% waktu perawat dialokasikan untuk kegiatan ini (Härkänen et al.,, 2019). Pemberian obat juga mencakup tugas-tugas lain, seperti menyiapkan dan memeriksa obat obatan, memantau efek obat-obatan, mengedukasi pasien tentang pengobatan, dan memperdalam pengetahuan perawat tentang obat – obatan sendiri (DrachZahavy et al., 2014 dalam Yulianti et al., 2019)Berdasarkan isu tersebut, penulis tertarik untuk melakukan literature review terkait faktor perawat dalam pelaksanakan keselamatan pasien terhadap kejadian medication administration error di Rumah Sakit.


2020 ◽  
Vol 27 (3) ◽  
pp. e100170
Author(s):  
Johanna I Westbrook ◽  
Neroli S Sunderland ◽  
Amanda Woods ◽  
Magda Z Raban ◽  
Peter Gates ◽  
...  

BackgroundElectronic medication systems (EMS) have been highly effective in reducing prescribing errors, but little research has investigated their effects on medication administration errors (MAEs).ObjectiveTo assess changes in MAE rates and types associated with EMS implementation.MethodsThis was a controlled before and after study (three intervention and three control wards) at two adult teaching hospitals. Intervention wards used an EMS with no bar-coding. Independent, trained observers shadowed nurses and recorded medications administered and compliance with 10 safety procedures. Observational data were compared against medication charts to identify errors (eg, wrong dose). Potential error severity was classified on a 5-point scale, with those scoring ≥3 identified as serious. Changes in MAE rates preintervention and postintervention by study group, accounting for differences at baseline, were calculated.Results7451 administrations were observed (4176 pre-EMS and 3275 post-EMS). At baseline, 30.2% of administrations contained ≥1 MAE, with wrong intravenous rate, timing, volume and dose the most frequent. Post-EMS, MAEs decreased on intervention wards relative to control wards by 4.2 errors per 100 administrations (95% CI 0.2 to 8.3; p=0.04). Wrong timing errors alone decreased by 3.4 per 100 administrations (95% CI 0.01 to 6.7; p<0.05). EMS use was associated with an absolute decline in potentially serious MAEs by 2.4% (95% CI 0.8 to 3.9; p=0.003), a 56% reduction in the proportion of potentially serious MAEs. At baseline, 74.1% of administrations were non-compliant with ≥1 of 10 procedures and this rate did not significantly improve post-EMS.ConclusionsImplementation of EMS was associated with a modest, but significant, reduction in overall MAE rate, but halved the proportion of MAEs rated as potentially serious.


Sign in / Sign up

Export Citation Format

Share Document