Die therapieresistente Depression (TRD) – Herausforderungen und praktisches Management

ZusammenfassungDie unipolare Depression zählt weltweit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und ist mit einer enormen Krankheitslast assoziiert. Trotz Verfügbarkeit von zahlreichen effektiven und gut verträglichen antidepressiv wirksamen Psychopharmakotherapeutika erreicht nur etwa ein Drittel unserer Patientinnen und Patienten auf eine etablierte antidepressive „First-line-Therapie“ eine vollständige Remission. Im Gegensatz dazu spricht ein weiteres Drittel aller Betroffenen auf zwei konsekutive, adäquate antidepressive Therapien mit gleich oder unterschiedlich wirkenden Antidepressiva, die ausreichend hoch dosiert und genügend lange verabreicht wurden, nur unzureichend an und erfüllt somit die Kriterien einer therapieresistenten Depression (TRD). Das Vorhandensein einer TRD stellt für Behandler häufig eine sehr anspruchsvolle, klinische Herausforderung dar. Der folgende Artikel unterstreicht die Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung und effektiver, transparenter Kommunikation sowie die absolute Notwendigkeit, das therapeutische Vorgehen strikt nach bestehenden Leitlinien auszurichten, um einen optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. Ein Fallbericht skizziert eine erfolgreiche Anwendung von Esketamin-Nasenspray als höchst effektive neu zugelassene Behandlungsoption.

Die Bedeutung der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) in der multimodalen Behandlung depressiver Störungen

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist Teil des multimodalen Behandlungskonzepts in der Behandlung insbesondere depressiver Erkrankungen. Die therapieresistente Depression ist als ein wesentlicher Indikationsbereich anzusehen. Nach jahrzehntelanger Erfahrung erweist sich EKT weiterhin als sehr wirksame und aufgrund der heutigen Standards und Technik als sichere und relativ nebenwirkungsarme Behandlungsmethode. Daher überrascht ihre vorurteilsbeladene und negative Wahrnehmung und Bewertung. Auch die sehr häufige Einschätzung der EKT als eine «Ultima ratio» führt dazu, dass sie in vielen Fällen erst zu einem sehr späten Zeitpunkt im Krankheitsverlauf angewandt wird – trotz anderslautender Empfehlung bspw. der S3-Leitlinie Unipolare Depression der DGPPN. Der Indikationsbereich für EKT ist klar umrissen und es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen; auch eine Kombination von EKT mit anderen Behandlungsverfahren ist möglich und sinnvoll. Zentrales Anliegen dieses Artikels ist die notwendige Enttabuisierung: EKT sollte im Rahmen einer umfassenden Therapieplanung als mögliche Behandlungsoption angeboten werden. Oftmals ermöglicht erst sie die Überwindung depressiver Blockaden, die Auseinandersetzung mit biografisch relevanten Konfliktthemen, dysfunktionalen Bewältigungsmechanismen, traumatischen Erfahrungen und auch dem «existenziellen Thema der verlorenen Lebenszeit» infolge einer therapieresistenten Depression.

Angsterkrankungen und Therapieresistenz

ZUSAMMENFASSUNGEpidemiologischen Studien zufolge gehören Angsterkrankungen zu den häufigsten seelischen Störungen. Dabei stellen insbesondere diejenigen Verläufe die größte Herausforderung dar, die anamnestisch bereits zahlreiche erfolglose Behandlungsversuche aufweisen. Die in Anlehnung an die Depressionsbehandlung als therapieresistente Angsterkrankungen bezeichnete Gruppe von Störungen ist im Hinblick auf therapeutische Ansätze weit weniger untersucht als die therapieresistente Depression. Im Rahmen der Übersicht werden Studien zur Behandlung therapieresistenter Angsterkrankungen referiert. Der Fokus liegt dabei auf der Panikstörung, der generalisierten Angststörung sowie der sozialen Phobie. Die Behandlungsansätze umfassen pharmakologische Ansätze mit atypischen Antipsychotika und Antikonvulsiva, Kombinationstherapien, den psychotherapeutischen Ansatz der Acceptance and Commitment Therapy (ACT) sowie den experimentell pharmakologischen Einsatz von D-Cycloserin (DCS). Auf die Problematik von Pseudotherapieresistenz und die Notwendigkeit einer sorgfältigen Diagnostik und Differenzialdiagnostik wird ebenso eingegangen.

Therapieresistente Depression - Perspektiven durch Hirnstimulationsverfahren

ZusammenfassungEine leitliniengerechte Therapie der Depression umfasst heute gleichermaßen pharmakologische sowie psychotherapeutische Ansätze. Allerdings sprechen nach wie vor ca. 20-25% der Patienten nicht ausreichend auf die Therapie an. Im Fall von Therapieresistenz ist nationalen wie internationalen Standards zufolge derzeit die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) Mittel der Wahl. Demgegenüber ist der aktuelle Stellenwert moderner Hirnstimulationsverfahren unterschiedlich zu beurteilen. Während mittlerweile gute Daten zum Einsatz der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) sowie begrenzt zum Einsatz der transkraniellen Gleichstromstimulation (tDCS) bei Depression vorliegen, erfordern die vielversprechenden Befunde zur Vagusnervstimulation (VNS) sowie zur tiefen Hirnstimulation (THS) weitere Forschungsaktivitäten.