Interstitielle Zystitis: Interventionelle und operative Therapie – mehr als eine Ultima Ratio

ZusammenfassungDie interstitielle Zystitis ist eine häufig unterdiagnostizierte, chronisch-rezidivierend bis chronisch-progredient verlaufende Harnblasenerkrankung, deren Pathogenese und Ätiologie noch weitgehend unklar ist. Die Erkrankung selbst ist nicht heilbar, eine Therapie erfolgt symptomatisch. Neben konservativen und medikamentösen Therapieansätzen stehen den Patienten auch eine Vielzahl an interventionell-operativen Verfahren zur Verfügung. Dazu zählen neben intravesikalen Instillationen, transurethralen Verfahren wie Injektionen von Botulinum-Toxin A, Kortikosteroiden und Lokalanästhetika, Hydrodistension und Neuromodulation auch operative Eingriffe wie (Laser-) Fulguration, Resektion und Zystektomie. Obwohl operative Interventionen bei Vorliegen einer interstitiellen Zystitis meist sehr spät in Erwägung gezogen werden (sollen) und prinzipiell als Ultima ratio bezeichnet werden, weisen diese Eingriffe bei guten bis sehr guten Ansprechraten und meist überschaubaren Komplikationen ein günstiges Nutzen-Risikoverhältnis auf. Eine allgemeine Pauschalisierung der Intervention als Ultima ratio sollte daher vermieden werden und ihr Einsatz individuell abgestimmt auf den jeweiligen Patienten erfolgen.

Interstitielle Zystitis: Was gibt es Neues zur Ätiopathogenese?

ZusammenfassungNeue Erkenntnisse bringen Fortschritte in das Verständnis der komplizierten Ätiopathogenese der Interstitiellen Zystitis/Bladder Pain Syndrom (IC/BPS), deren Kausalitäten bisher nur in Fragmenten entschlüsselt wurden. Dabei zeigt sich ein immer komplexeres Netzwerk von Pathomechanismen, in denen die oft genannten Mastzellen und Urothelveränderungen nur ein Fragment der pathologischen Veränderungen zu sein scheinen. Neueste Erkenntnisse für eine mögliche genetische und epigenetische Veranlagung basieren auf Stammbaumanalysen, Nachweisen von Einzelnukleotid-Polymorphismen und eindeutigen Veränderungen bei Differentiell Exprimierten Genen. Multiple Veränderungen lassen sich auf molekularer Ebene nachweisen. Der Plättchenaktivierende Faktor, VEGF, das Corticotropin Releasing Hormone und das Inflammasom sind wichtige Player im Verständnis der Erkrankung. Der Pathomechanismus der „Aktivierung“ der IC/BPS bleibt immer noch ungeklärt. Neue Ansatzpunkte könnten Virusnachweise (Epstein-Barr Virus, BK Polyomaviren) oder bakterielle Entzündungen durch in Standardkulturen nicht nachweisbaren Erregern geben.

Diagnostik der Interstitiellen Zystitis: Wie gehe ich praktisch vor?

ZusammenfassungDie interstitielle Zystitis zählt zu den seltenen chronischen Erkrankungen der Harnblase mit typischen Hauptsymptomen wie Blasenschmerz, vermehrtem Harndrang und Pollakisurie. Aufgrund zahlreicher Differenzialdiagnosen mit ähnlichen Symptomen und der bis dato unklaren Genese ist die Diagnose immer noch eine Ausschlussdiagnose und eine Herausforderung für den Arzt und Betroffene. Häufig kommt es bei den Patienten zu langjährigen Fehldiagnosen und erfolglosen Behandlungen. Das primäre Ziel ist daher, diese chronischen Schmerzpatienten einer zügigen Diagnosestellung und adäquaten Therapieeinleitung zuzuführen. Im Folgenden werden die konsensusbasierten Empfehlungen der aktuellen S2k-Leitlinie „Diagnose und Therapie der interstitiellen Cystitis (IC/BPS)“ (2018 AWMF-Register-Nr.: 043/050) in einen praxisorientierten und strukturierten Diagnostikablauf zusammengefasst.

Anorektale und perineale Schmerzen

Zusammenfassung. Anorektalen Schmerzen liegen meistens organische Erkrankungen im Sinne einer Analfissur, Perianalvenenthrombose, Proktitis, Hämorrhoidalleiden oder gar einer Neoplasie zu Grunde. Die digital rektale Untersuchung wird leider oft vernachlässigt, obwohl anhand dieser die Problematik häufig eingegrenzt werden kann. Allzuoft wird jedoch kein klinisches Korrelat für die Schmerzen gefunden. Spätestens dann kommen, nach Ausschluss einer relevanten Pathologie in der apparativen Diagnostik, die Differentialdiagnosen der funktionellen anorektalen Schmerzen und Pathologien des Beckenbodens mit Ausstrahlung ins Perineum ins Spiel. Namentlich handelt es sich um die Proctalgia fugax, das Levator-ani-Syndrom, die Coccygodynie, die chronische Prostatitis und die interstitielle Zystitis. Die Proctalgia fugax dauert max. 30 min an und die Diagnose stellt sich anhand der Anamnese. Die Therapie ist supportiv (Massage, Sitzbäder, Analdilatation, Vasodilatatoren). Das Levator-ani-Syndroms ist durch eine Schmerzdauer über 30 Minuten und einer schmerzhaften Abtastung der Puborektalschlinge charakterisiert. Durch eine Biofeedbacktherapie, Sitzbäder, Massage oder Neurostimulation kann eine Symptomlinderung erreicht werden. Die neuropathischen und urogenitalen Schmerzbilder mit perinealer Schmerzausstrahlung werden konservativ mit Analgetika, schmerzmodulierenden Antidepressiva oder Antikonvulsiva behandelt. Alternativ kann eine Infiltrationstherapie der Triggerpunkte vorgenommen werden. Die Coccygodynie zählt nicht zu den funktionellen Erkrankungen. Durch gezielte Manipulationen des Steissbeines kann teils eine rasche Beschwerdebesserung erreicht werden.