Roboter-assistierte Chirurgie des Nierenzellkarzinoms – heute ein Standard?

ZusammenfassungSeit der Erstbeschreibung Roboter-assistierter Nierentumoroperationen im Jahr 2001 sind 20 Jahre vergangen, das Verfahren wird aber immer noch nicht flächendeckend in jeder deutschen urologischen Klinik angeboten. Insofern stellt sich die Frage, ob Roboter-assistierte Nierentumoreingriffe heutzutage als Standard angesehen werden können.Bis heute liegen für die Roboter-assistierte radikale Nephrektomie keine randomisiert-kontrollierten Studien zum Vergleich mit dem offenen oder laparoskopischen Vorgehen vor. Dennoch zeigt sich, dass gegenüber der offenen Nephrektomie sowohl Laparoskopie als auch Robotik insgesamt bessere perioperative Ergebnisse bei vergleichbarem onkologischen Outcome ermöglichen. Im direkten Vergleich beider minimal-invasiver Techniken gibt es keine eindeutigen Unterschiede, und insofern keinen Zusatznutzen für den Roboter, zumal die Operation robotisch meist teurer ist. Die Ausweitung der chirurgischen Indikationsstellung und erste Studien zur Roboter-assistierten Entfernung lokal weit fortgeschrittener Nierenzellkarzinome mit Level III bis IV Tumorthromben in der Vena cava deuten aber an, dass die robotische Nephrektomie insbesondere bei hoch komplexen Operationen dem laparoskopischen Zugang überlegen sein kann.Auch bezüglich der Roboter-assistierten Nierenteilresektion liegen bis heute keine prospektiv-randomisierten Studien vor. Trotzdem ließ sich bei robotisch wie auch laparoskopisch durchgeführten Nierenteilresektionen binnen weniger Jahre bei ausreichender Erfahrung des Operateurs eine geringere Morbidität gegenüber der offenen Operation feststellen. Im direkten Vergleich von robotischer und laparoskopischer Nierenteilresektion gibt es bisher keinen Konsens. Es zeichnet sich aber die Tendenz ab, dass Roboter-assistierte Eingriffe zusätzliche Vorteile haben, vor allem bei komplexen, endophytischen Tumoren. Dennoch sind bei Vergleichen der verschiedenen Operationsverfahren viele Einflussfaktoren zu berücksichtigen, zu denen insbesondere patienten- und tumorspezifische Faktoren, aber auch die Erfahrung von Operateur, Bed-Side Assistent und die jährliche Klinikfallzahl zählen.Insofern haben sich Roboter-assistierte Nierentumoroperationen bis heute zu einem sicheren Verfahren mit guten operativen Ergebnissen entwickelt und stellen einen etablierten Standard dar. Die perioperativen Ergebnisse sind denen der offenen Operation überlegen, das onkologische Outcome ist vergleichbar. Auch wenn robotische Eingriffe insbesondere aufgrund der hohen Anschaffungskosten häufig teurer sind als laparoskopische, haben sie das Potential, bei komplexen Operationen bessere Ergebnisse zu erzielen. Durch das Auslaufen des Patentschutzes, Eintreten neuer Hersteller und die Entwicklung neuer Technologien wird der Markt robotischer Chirurgie zukünftig wahrscheinlich starken Veränderungen unterliegen und die Kosten werden voraussichtlich sinken.

Radikale Nephrektomie und Nierenteilentfernung

ZusammenfassungDas Nierenzellkarzinom ist der zweithäufigste bzw. dritthäufigste urologische maligne Tumor der Frau bzw. des Mannes mit einem Erkrankungsgipfel in der 7. Lebensdekade. Früh erkannt ist es gut heilbar, sofern der Tumor nicht metastasiert ist. Im Gegensatz zu früher ist bei lokal begrenzten Nierenzellkarzinomen die lokale Therapie (Teil-Entfernung/topische Energieapplikation wie Radio-Frequenz-Ablation oder Kryoablation) die leitliniengerechte operative Therapie, wobei je nach Expertise des Operateurs die minimalinvasive (laparoskopisch/roboterassistiert) oder offene Operation ihre Berechtigung haben. Die verschiedenen Leitlinien setzen hier unterschiedliche Akzente. Bei der individuellen Therapieentscheidung müssen aber insbesondere Alter und Komorbiditäten in die Überlegung einbezogen werden. Dies kann dazu führen, dass auch bei lokal begrenzten Tumoren aufgrund der geringen perioperativen Morbidität eine (minimalinvasive) radikale Nephrektomie an Stelle einer Teil-Nephrektomie zu empfehlen ist oder aber eine aktive Überwachungsstrategie die richtige Behandlungsoption darstellt, ohne die Lebenserwartung des Karzinomträgers zu kompromittieren. Höhergradige Tumoren hingegen sollen – vorausgesetzt es sind keine Metastasen nachweisbar – Indikation zur Nephrektomie sein, auch wenn z. B. Tumorthromben bis in den Vorhof reichen. Mögliche Komplikationen eines operativen Eingriffs sind in aller Regel selten und gut beherrschbar.

50 Jahre Nierenzellkarzinom

ZusammenfassungIn den letzten 50 Jahren konnten auch beim Nierenzellkarzinom viele Wissenlücken geschlossen werden. Die Pathologie hat zu einer einheitlichen Klasifikation gefunden und verschiedene histologische Subtypen detektiert. Beim klarzelligen Nierenzellkarzinom kommt dem (mutierten) von-Hippel-Lindau-Gen auf dem Chromosom 3 eine überragende Bedeutung zu. Die operative Therapie des nichtmetastasierten Nierenzellkarzinoms hat über die radikale Nephrektomie zu einer dem Tumorstadium angemessenen Operation mit Belassen der Nebeniere und Etablierung der nierenerhaltenden Operationstechniken gefunden. Dies geschieht heute zunehmend laparoskopisch bzw. roboterassitiert. Noch minimal-inasiver ist dann nur die Kryoablation, Radiofrequenzablation oder die aktive Überwachung – jeweils für den kleinen Nierentumor bis 4 cm und strenger Indikationsstellung. Beim metastasierten Nierenzellkarzinom dominiert die systemische Therapie. Schnell war erkannt, dass Chemotherapeutika nicht zur Therapie des Nierenzellkarzinoms geeignet sind. Die Ära der Zytokintherapie – immerhin über 20 Jahre eingesetzt – ist unvergessen. Die fortgeschriebenen Erkenntnisse zur Mutation des von-Hippel-Lindau-Gens mit Akkumulation des hypoxieinduzierenden Faktors und nachfolgend erhöhter Transkription von vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor (VEGF) waren Rationale für den erfolgreichen Einsatz von Tyrosinkinase-Inhibitoren, mTOR-Inhibitor und VEGF-Antikörpern wie wir sie seit 2006 kennen. Der Einsatz der Checkpoint-Inhibitoren hat die systemische Therapie des Nierenzellkarzinoms erneut und relevant verändert.

Evaluation von Padua- und R.E.N.A.L.-Score hinsichtlich ihrer Aussagekraft und Implikationen auf das perioperative Management bei der partiellen Nephrektomie

Zusammenfassung Hintergrund Chirurgische Indikationen zum Nierenerhalt werden aufgrund der rasanten Entwicklung der minimalinvasiven Nierenchirurgie viel breiter gestellt. Die aktuelle Literatur hierzu legt nahe, dass neben der Tumorgröße auch die genaue anatomische Lage des Tumors für die Wahl der bestmöglichen operativen Therapie des Patienten beachtet werden muss. Zur präoperativen Risikoeinschätzung werden häufig 2 Nephrometrie-Scores, der Padua- und der R.E.N.A.L.-Score, erhoben. Zur Frage, welcher Score die nierenerhaltende Operabilität eines Nierentumors am besten einschätzt und intra- oder postoperative Komplikationen besser vorhersagen kann, möchten wir anhand unseres Patientenkollektivs einen Beitrag leisten. Material und Methoden Patientendaten von 117 Patienten, die sich von 2014 bis 2017 am Universitätsklinikum in Kiel einer Nierenteilresektion haben unterziehen müssen, wurden erfasst. Vorhandene Schnittbildgebung (Computertomografie und Magnetresonanztomografie) wurde retrospektiv nach Kriterien von Padua-, bzw. R.E.N.A.L.- Score ausgewertet. Es wurden die Fälle identifiziert, bei denen im Anschluss an den Versuch einer Nierenteilresektion eine radikale Nephrektomie durchgeführt wurde. Hierzu wurden Gruppenunterschiede in der Höhe der beiden Scores statistisch ausgewertet. Wir führten die Korrelationsanalysen zwischen der Höhe der beiden Scores und der Operationsdauer, intra- und postoperativen Komplikationen sowie Gesamtkomplikationen durch. Ergebnisse Für den R.E.N.A.L-Score zeigten sich signifikant höhere Werte der Tumore (Mittelwertsdifferenz 1,059, p < 0,05), die im Anschluss an den Versuch einer Nierenteilresektion doch durch eine radikale Nephrektomie behandelt werden mussten (10 von 117). Zu beiden Scores konnte eine positive Korrelation mit OP-Dauer (für R.E.N.A.L.-Score: Korr.-Koeffizient 0,284, p < 0,05; für Padua-Score: Koeffizient 0,312, p < 0,05), intra- und postoperativen sowie Gesamtkomplikationen (für R.E.N.A.L.-Score: Korr.-Koeffizient 0,216, p < 0,05; für Padua-Score: Koeffizient 0,192, p < 0,05) gezeigt werden. Schlussfolgerung Beide Scores dienen der Risikoeinschätzung vor Nierenteilresektion. Für unsere Patienten hätte die Anwendung des R.E.N.A.L.-Scores Vorteile geboten. Eine präoperative Nephrometrie ist sinnvoll und sollte neben der subjektiven Einschätzung des Operateurs zur Anwendung kommen. Uns fehlen bislang noch prospektive Studien zu diesem Thema.

Nierenzellkarzinome – wann ist eine organerhaltende Operation möglich und sinnvoll?

Zusammenfassung. In der Schweiz erkranken rund 900 Menschen jährlich neu an einem Nierentumor. Das sind rund 3 % aller Krebserkrankungen in der Schweiz. Aufgrund der immer häufiger durchgeführten Untersuchungsverfahren (Magnetresonanztomografien, Computertomografien, Sonografien) werden Nierentumoren vielfach als Zufallsbefunde entdeckt. In den letzten Jahren rückte die organerhaltende Therapie für Nierentumoren <4 cm in den Vordergrund. Gleiches gilt zunehmend auch für Tumoren zwischen 4–7 cm Durchmesser. Bei postoperativ nachgewiesener verbesserter Lebensqualität und aufgrund des Gesamtüberlebens bei kurativer Teilnephrektomie hat die organerhaltende Nierenchirurgie die radikale Nephrektomie in der Behandlung von Tumoren bis zu 7 cm Grösse verdrängt. Hinzu kommt, dass bei der organerhaltenden Therapie die Kontrolle der onkologischen Parameter, der Erhalt der Nierenfunktion, eine tiefe Morbidität sowie die Reproduzierbarkeit der Methode erreicht werden.