Der betagte Patient mit fortgeschrittener Hepatopathie

Die in unserer Gesellschaft zunehmende Zahl älterer bzw. betagter Patienten mit fortgeschrittenen Hepatopathien erfordert auf diesem Gebiet eine spezielle ärztliche Kompetenz. Der Alterungsprozess hat Auswirkungen auf Pharmakokinetik und Pharmakodynamik. Ärztliche Massnahmen sind bei betagten Patienten einer besonders sorgfältigen Nutzen/Risiko-Abwägung zu unterziehen. Die häufigste gravierende Lebererkrankung ist die dekompensierte Zirrhose mit ihren Komplikationen. Die medikamentöse Behandlung der üblichen zirrhotischen Komplikationen ist unabhängig vom Alter der Patienten. Auch die antivirale Therapie mit Nukleosid-Analoga bei chronischer Hepatitis-B-Virus-Infektion, mit oder ohne Zirrhose, kann bei betagten Patienten grosszügig eingesetzt werden. Demgegenüber ist man mit der antiviralen Standardtherapie bei chronischer Hepatitis C-Virusinfektion der älteren Patienten eher zurückhaltend. Deutliche Krankheitsprogression, guter Allgemeinzustand und hohe Motivation sind wichtige Aspekte, die auch bei älteren Patienten eine Therapie mit PegInterferon und Ribavirin rechtfertigen können. Die etablierten medikamentösen Behandlungskonzepte für die Autoimmunhepatitis und für die primär biliäre Zirrhose gelten auch für ältere Patienten in gleicher Weise. Als eine Komplikation der Leberzirrhose ist das hepatozelluläre Karzinom ein häufiger maligner Tumor im höheren Alter. Zur Therapie stehen chirurgische und interventionelle Verfahren zur Verfügung, zum Teil mit kurativem Ansatz. Die systemische medikamentöse Therapie hat beim hepatozellulären Karzinom bisher enttäuscht. Die Lebertransplantation ist für betagte Patienten keine realistische Option.

Disseminierte intravasale Gerinnung

ZusammenfassungDie Diagnostik der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) oder Verbrauchskoagulopathie und ihre Therapie gestalten sich in der klinischen Praxis sehr komplex und erfordern eine differenzierte Laboranalytik, eine große klinische Erfahrung und eine hohe ärztliche Kompetenz. Für eine gute Prognose einer DIC ist eine möglichst frühzeitige Diagnose und spezifische Therapie erforderlich. Voraussetzung hierfür ist die Kenntnis von Krankheitsbildern, die häufig mit einer DIC vergesellschaftet sind, und von frühen klinischen und labordiagnostischen Indikatoren einer beginnenden DIC. Die Diagnostik basiert dann auf einem Stufenplan, der klinische, klinisch-chemische, hämatologische und hämostaseologische Parameter umfaßt. Insbesondere die Möglichkeit, mit Hilfe molekularer Marker der Gerinnungsund Fibrinolyseaktivierung frühzeitige Hinweise auf eine Hyperkoagulabilität zu erhalten und die Aktivierung des Fibrinolysesystems nachzuweisen, gestattet eine sehr differenzierte Diagnostik, eine entsprechende klinische Bewertung und Zuordnung zu einer Phase sowie eine adäquate Therapie. Die gerinnungsaktive Behandlung hat zum Ziel, die im Zusammenhang mit einer Grundkrankheit aufgetretene Gerinnungsstörung zu kompensieren und bedrohliche klinische Folgen möglichst so lange zu vermeiden, bis die Behandlung der Grundkrankheit erfolgreich ist. Die gerinnungsspezifische Therapie erfolgt dabei in Abhängigkeit der klinischen und labordiagnostischen Befunde; sie ist grundsätzlich individuell ausgerichtet und orientiert sich in ihrer Zusammensetzung und Abfolge an der zugrundeliegenden Phase der DIC. Während initial im Vordergrund die Antikoagulation mit Heparin steht, gewinnt mit fortschreitendem Schweregrad der Erkrankung die Substitution der Gerinnungsinhibitoren und später der Gerinnungsfaktoren zunehmende Bedeutung. Die Behandlung einer eventuell sehr stark ausgeprägten Hyperfibrinolyse mit Antifibrinolytika bedarf großer Erfahrung und ist zurückhaltend zu beurteilen.