Endosonografische Drainage der Gallenblase wegen akuter Cholezystitis bei Patienten mit hohem Operationsrisiko

Zusammenfassung Hintergrund Die Standardtherapie der akuten Cholezystitis ist die laparoskopische Cholezystektomie. Bei Patienten mit hohem Operationsrisiko kommen alternative Verfahren zur Anwendung. Die perkutane Drainage ist allgemein verfügbar. Die alternative transpapilläre Drainage der Gallenblase über den Ductus cysticus hat nur begrenzte Erfolgsaussichten. Mit der weiten Verbreitung der interventionellen Endosonografie und der Entwicklung neuer Stentsysteme hat sich die endosonografische Gallenblasendrainage als sicheres und zuverlässiges Verfahren erwiesen. Material und Methode Wir berichten retrospektiv über unsere Erfahrungen mit der endosonografischen Gallenblasendrainage an 11 konsekutiven Patienten bei akuter Cholezystitis zwischen Dezember 2018 und Januar 2021. Ergebnisse Es wird über 11 Patienten mit akuter Cholezystitis mit einem mittleren Lebensalter von 84,5 Jahren (70–95 Jahre) berichtet. Bei allen Patienten lagen schwere allgemeine Begleitkrankheiten oder fortgeschrittene abdominelle Tumoren beziehungsweise die Kombination beider Konditionen vor. Nach interdisziplinärer Beratung wurde die Indikation zur interventionellen Therapie gestellt. Diese wurde in 9 Fällen mittels alleiniger endosonografischer Drainage und in 2 Fällen mittels perkutaner und zweizeitiger endosonografischer Drainage durchgeführt. Technischer Erfolg wurde bei 10 Fällen (91%), klinischer Erfolg bei 9 Fällen (82%) erzielt. Es gab in 2 Fällen prozedurenbezogene Komplikationen, die zur Operation führten. Schlussfolgerung Im Falle hoher Operationsrisiken stellt die endosonografische Drainage der Gallenblase eine sichere und definitive Therapie dar. Diese kann allein oder in Kombination mit einer perkutanen Drainage erfolgen. Die endosonografische Drainage ist der alleinigen perkutanen Drainage durch geringere Komplikationsraten und niedrigere Raten notwendiger Folgeeingriffe überlegen. Daher sollte in Fällen eines inadäquat hohen Operationsrisikos die endosonografische Drainage der Gallenblase der perkutanen vorgezogen worden, vor allem, wenn eine definitive Therapie erforderlich ist.

Diagnostik und Behandlung der akuten Cholezystitis

Zusammenfassung. Die akute Cholezystitis gehört zu den häufigsten akuten chirurgischen Krankheitsbildern. Charakteristisch für die Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Fieber und Leukozytose. Mittels Abdomensonographie kann die Diagnose häufig gestellt werden. Es besteht Konsens darüber, dass die laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl darstellt und innerhalb weniger Tage nach Symptombeginn erfolgen soll. Das Risiko für weitere Komplikationen kann durch die frühe Operation reduziert oder verhindert werden. Auch bei Hochrisikopatienten sollte eine frühe laparoskopische Cholezystektomie erwägt und wenn vertretbar, durchgeführt werden. Die konventionell-laparoskopische Cholezystektomie über 3 – 4 Zugänge gilt weiterhin als chirurgischer Standard. und kann mit einer niedrigen Mortalität und Morbidität durchgeführt werden. Chirurgische Komplikationen sind selten, Gallengangsverletzungen gehören zu den Schwerwiegendsten. Chirurgische Komplikationen sind oft technisch bedingt oder Folge mangelnder Erfahrung. Die Morbidität einer laparoskopischen Cholezystektomie kann durch folgende Massnahmen gesenkt werden: Stellen der richtigen Operationsindikation; Beachten der kritischen Operationsschritte; die Hemschwelle zur Konversion soll tief gehalten werden; Adäquates Training der Chirurgen.

Der „critical view of safety“ zur Vermeidung von Gallengangskomplikationen bei der laparoskopischen Cholezystektomie

ZusammenfassungDie laparoskopische Cholezystektomie ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen weltweit. Gerade aufgrund der hohen Fallzahlen bleibt die iatrogene Verletzung des Ductus choledochus, so selten sie ist, ein nicht zu unterschätzendes Risiko des Eingriffs. Im Laufe der Jahre wurden unterschiedliche Methoden beschrieben, diese schwerwiegende Komplikation mit ihrer hohen Morbidität und sogar Mortalität zu vermeiden. Eine der sichersten Methoden der Vermeidung von Gallengangsläsionen ist die Etablierung des sog. „critical view of safety“ vor Durchtrennung jeglicher Strukturen, der in diesem Lehrvideo demonstriert werden soll.

Die akute Cholezystitis

ZusammenfassungDie akute Cholezystitis ist eine Inflammation der Gallenblase und wird zu ca. 90% der Fälle durch eine Cholelithiasis getriggert. Gallensteinassoziierte Erkrankungen gehören zu den teuersten im Bereich der Gastroenterologie und haben somit eine hohe volkswirtschaftliche Relevanz. Der Entstehungsprozess von Gallensteinen ist multifaktoriell. Mit steigendem Alter steigt das Risiko für das Gallensteinleiden. Insbesondere die kohlenhydrat- und fettreiche Ernährung sowie der Mangel an körperlicher Bewegung in der westlichen Welt sind an der Entstehung von Gallensteinen beteiligt. Als weiterer wichtiger Risikofaktor konnten genetische Varianten in Cholesterintransportern identifiziert werden. Die Diagnose erfolgt durch die Kombination aus Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund, abdomineller Sonografie sowie laborchemischen Infektparametern. Typisch sind kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, die länger als 6 Stunden anhalten, Fieber bzw. Leukozytose und ein Gallenblasenwandödem im Ultraschall in Kombination mit einem positiven Murphy-Zeichen. Die Therapie der Wahl stellt die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie dar.

Diagnostik und Therapie des Gallensteinleidens

Zusammenfassung. Gallensteine finden sich bei 10–20 % unserer Bevölkerung, und jährlich werden in der Schweiz gegen 15 000 Cholezystektomien durchgeführt. Grundsätzlich muss zwischen der Cholezystolithiasis (Gallenblasensteine) und der Choledocholithiasis (Gallengangsteine) unterschieden werden. Während der überwiegende Teil der Patienten mit (inzidentellen) Gallenblasensteinen lebenslang keine Beschwerden erleidet, können Gallengangsteine schwerwiegende Komplikationen (z.B. Cholangitis, Pankreatitis) verursachen. Laborchemisch erhöhte Transaminasen und Cholestaseparameter sind bei einer Cholezystolithiasis selten und müssen (bei passender, biliärer Klinik) an eine Choledocholithiasis denken lassen. Bildgebend kommt im Falle von biliären Symptomen primär eine abdominale Sonografie, bei Verdacht auf eine Choledocholithiasis allenfalls zusätzlich eine MRC (Magnetresonanzcholangiografie) oder EUS (Endosonografie) zum Einsatz. Therapie der Wahl bei symptomatischer Cholezystolithiasis sowie nach biliären Komplikationen ist die laparoskopische Cholezystektomie, während Gallengangsteine meist anlässlich einer ERC (endoskopisch retrograde Cholangiografie) mit Papillotomie entfernt werden können.