Smarter Medicine in der Viszeralchirurgie

Zusammenfassung. Mehr ist nicht immer ein Plus. Mit diesem Motto eine gemeinsame Entscheidung zu treffen ist der Grundsatz der Smarter Medicine. In der allgemeinen und viszeralen Chirurgie gibt es viele Entscheidungen betreffend der Durchführung einer apparativen Untersuchung oder Therapie, die dem Patienten potenziellen Schaden zuführen können. Es beginnt beim Notfalleintritt, wo auf die Computertomographie bei der Abklärung des akuten Abdomens beim jungen Patienten verzichtet werden könnte. Eine mögliche akute Appendizitis könnte beim jungen gesunden Patienten durch «Watchful Waiting» demaskiert oder möglicherweise eine unnötige Intervention vermieden werden. Kann die akute Cholezystitis oder sogar eine Hohlorganperforation lediglich mit Antibiotika behandelt werden? Kann bei einer schweren Divertikulitis auf eine Operation ganz verzichtet werden? Falls eine Kolonresektion notwendig ist, kann eine direkte Anastomose gesetzt und somit eine zweite Operation verhindert werden? Welche Schilddrüsenknoten müssen nach welcher Untersuchung entfernt werden? Das Management der Erkrankungen im chirurgischen Fachbereich wird mittels evidenzbasierter Medizin im Rahmen der Smarter Medicine massgeblich hinterfragt und stetig neu beurteilt.

Akute Cholezystitis bei hohem OP-Risiko: sonografische und endoskopische Therapieoptionen

ZusammenfassungDie Cholezystektomie ist der Goldstandard in der Behandlung der akuten Cholezystitis, hat aber bei multimorbiden Patienten oder bei schwerem Verlauf der akuten Cholezystitis ein deutlich erhöhtes OP-Risiko. In solchen Fällen kann eine Drainage der entzündeten Gallenblase in Kombination mit antibiotischer Therapie der primären Operation überlegen sein. Die Drainage kann entweder als sonografisch geführte perkutan transhepatische Gallenblasendrainage, als EUS-geführte transmurale Stentplatzierung oder endoskopisch-transpapilläre Gallenblasendrainage erfolgen. Diese minimalinvasiven Alternativen zur Cholezystektomie können sowohl als Langzeittherapie bei dauerhaft inoperablen Patienten als auch vorübergehend bei Patienten eingesetzt werden, bei denen die Cholezystektomie nach Verbesserung des Allgemeinzustands angestrebt wird.In dieser Übersicht werden die verschiedenen Drainagemethoden im Hinblick auf technische Anforderungen sowie klinische Sofort- und Langzeitergebnisse und Komplikationen diskutiert. Mit Fortschritten im Stentdesign entwickelt sich die EUS-geführte transmurale Stentplatzierung von Magen oder Duodenum in die Gallenblase zur bevorzugten Methode der Gallenblasendrainage in Zentren mit entsprechender Expertise.

Diagnostik und Behandlung der akuten Cholezystitis

Zusammenfassung. Die akute Cholezystitis gehört zu den häufigsten akuten chirurgischen Krankheitsbildern. Charakteristisch für die Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Fieber und Leukozytose. Mittels Abdomensonographie kann die Diagnose häufig gestellt werden. Es besteht Konsens darüber, dass die laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl darstellt und innerhalb weniger Tage nach Symptombeginn erfolgen soll. Das Risiko für weitere Komplikationen kann durch die frühe Operation reduziert oder verhindert werden. Auch bei Hochrisikopatienten sollte eine frühe laparoskopische Cholezystektomie erwägt und wenn vertretbar, durchgeführt werden. Die konventionell-laparoskopische Cholezystektomie über 3 – 4 Zugänge gilt weiterhin als chirurgischer Standard. und kann mit einer niedrigen Mortalität und Morbidität durchgeführt werden. Chirurgische Komplikationen sind selten, Gallengangsverletzungen gehören zu den Schwerwiegendsten. Chirurgische Komplikationen sind oft technisch bedingt oder Folge mangelnder Erfahrung. Die Morbidität einer laparoskopischen Cholezystektomie kann durch folgende Massnahmen gesenkt werden: Stellen der richtigen Operationsindikation; Beachten der kritischen Operationsschritte; die Hemschwelle zur Konversion soll tief gehalten werden; Adäquates Training der Chirurgen.

Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen

Was ist neu? Prävention von Gallensteinen Lifestyleänderungen im Sinne von regelmäßiger körperlicher Aktivität und bedarfsgerechter Ernährung können der Entwicklung von Cholesteringallenblasensteinen vorbeugen. Ursodeoxycholsäure sollte bei ABCB4-Defizienz präventiv eingesetzt werden. Diagnostik Der Nachweis einer akuten Cholezystitis soll primär sonografisch in Kombination mit den klinischen Befunden erfolgen. Die Endosonografie sollte bei unklaren Fällen wegen ihrer hohen Sensitivität und Spezifität für Gallengangsteine eingesetzt werden. Therapie Die medikamentöse Therapie der biliären Kolik sollte mit nichtsteroidalen Antiphlogistika erfolgen. Die akute Cholezystitis stellt eine Indikation zur frühzeitigen (innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme) laparoskopischen Cholezystektomie dar. Nach ERC bei Choledocholithiasis sollte bei Cholezystolithiasis eine frühe (innerhalb von 72 Stunden) Cholezystektomie durchgeführt werden, ebenso nach milder biliärer Pankreatitis (während desselben stationären Aufenthalts).

Die akute Cholezystitis

ZusammenfassungDie akute Cholezystitis ist eine Inflammation der Gallenblase und wird zu ca. 90% der Fälle durch eine Cholelithiasis getriggert. Gallensteinassoziierte Erkrankungen gehören zu den teuersten im Bereich der Gastroenterologie und haben somit eine hohe volkswirtschaftliche Relevanz. Der Entstehungsprozess von Gallensteinen ist multifaktoriell. Mit steigendem Alter steigt das Risiko für das Gallensteinleiden. Insbesondere die kohlenhydrat- und fettreiche Ernährung sowie der Mangel an körperlicher Bewegung in der westlichen Welt sind an der Entstehung von Gallensteinen beteiligt. Als weiterer wichtiger Risikofaktor konnten genetische Varianten in Cholesterintransportern identifiziert werden. Die Diagnose erfolgt durch die Kombination aus Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund, abdomineller Sonografie sowie laborchemischen Infektparametern. Typisch sind kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, die länger als 6 Stunden anhalten, Fieber bzw. Leukozytose und ein Gallenblasenwandödem im Ultraschall in Kombination mit einem positiven Murphy-Zeichen. Die Therapie der Wahl stellt die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie dar.