Postoperative Leckagen im Gastrointestinaltrakt – Diagnostik und Therapie

ZusammenfassungPostoperative Leckagen nach Ösophagus‑, Magen- oder Kolon- bzw. Rektumchirurgie stellen schwerwiegende chirurgische Komplikationen mit einer hohen Morbidität und Mortalität dar. Leckagen werden zumeist durch eine Kombination aus klinischer Beobachtung, Infektionsparametern sowie endoskopischen und schnittbildgebenden Verfahren diagnostiziert. Die Therapie ist bei intraperitonealen Leckagen chirurgisch, bei retroperitonealen bzw. mediastinalen Leckagen in einem interdisziplinären Setting überwiegend interventionell endoskopisch. Hier stehen der Defektverschluss durch die Abdichtung mittels selbstexpandierender gecoverter Stents mit gleichzeitiger externer extraluminaler Drainage sowie der Defektverschluss mit simultaner innerer Drainage und endoskopischer Unterdrucktherapie als vorrangige Methoden zur Verfügung.

Kallosotomien bei Sturzanfällen und epileptischen Spasmen

ZusammenfassungDie Kallosotomie ist eine palliative Operation, die seit fast 80 Jahren bei Patienten mit therapierefraktären, bilateralen Anfällen eingesetzt wird, wenn ein resektives Verfahren nicht möglich ist. Neuere, minimal-invasive Techniken wie die MRT-gesteuerte laserinduzierte Thermokoagulation sind vermutlich vergleichbar bezüglich Outcome und Komplikationsraten, die Datenlage ist aber insgesamt noch spärlich. In vielen Fallserien war die Kallosotomie v. a. in der Reduktion von Sturzanfällen effektiv, in geringerem Ausmaß auch für epileptische Spasmen. Eine vollständige Anfallsfreiheit wird nur sehr selten erreicht. Chirurgische Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen treten in etwa 5 % auf. Die wichtigste, jedoch sehr seltene Nebenwirkung der Kallosotomie ist ein Diskonnektionssyndrom mit Apraxie, taktiler und visueller Anomie, Neglect oder SMA(supplementär-motorisches Areal)-Syndrom. Besonders bei Kindern ist das Diskonnektionssyndrom in aller Regel transient. Ob eine anteriore oder eine komplette Kallosotomie durchgeführt wird, variiert von Zentrum zu Zentrum. Komplette Kallosotomien sind hinsichtlich der Anfallsreduktion effizienter, gehen aber mit einem höheren Risiko für Komplikationen und Nebenwirkungen einher. Eine Option ist eine zweistufige Kallosotomie, bei der zunächst eine anteriore Diskonnektion durchgeführt wird und in den Fällen ohne hinreichenden postoperativen Nutzen in einem zweiten Schritt vervollständigt wird.

Prostatakarzinom – chirurgische Komplikationen

ZusammenfassungDie radikale Prostatektomie (RP) als offener, laparoskopischer oder robotergestützter Eingriff stellt nach wie vor den kurativen „Goldstandard“ für Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom dar. Heutzutage wird die RP zudem als Erstbehandlung für ein lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom, eventuell im Rahmen eines multimodalen Settings mit adjuvanter Strahlen-/Hormontherapie angewendet. Die zunehmende Erfahrung der Chirurgen, die bessere Kenntnis der Anatomie und die Verfeinerungen der Operationstechniken haben die onkologischen sowie funktionellen Ergebnisse immens verbessert. In unserem Artikel möchten wir einen Überblick über die mit der Operation verbundenen Komplikationen geben.

Diagnostik und Behandlung der akuten Cholezystitis

Zusammenfassung. Die akute Cholezystitis gehört zu den häufigsten akuten chirurgischen Krankheitsbildern. Charakteristisch für die Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Fieber und Leukozytose. Mittels Abdomensonographie kann die Diagnose häufig gestellt werden. Es besteht Konsens darüber, dass die laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl darstellt und innerhalb weniger Tage nach Symptombeginn erfolgen soll. Das Risiko für weitere Komplikationen kann durch die frühe Operation reduziert oder verhindert werden. Auch bei Hochrisikopatienten sollte eine frühe laparoskopische Cholezystektomie erwägt und wenn vertretbar, durchgeführt werden. Die konventionell-laparoskopische Cholezystektomie über 3 – 4 Zugänge gilt weiterhin als chirurgischer Standard. und kann mit einer niedrigen Mortalität und Morbidität durchgeführt werden. Chirurgische Komplikationen sind selten, Gallengangsverletzungen gehören zu den Schwerwiegendsten. Chirurgische Komplikationen sind oft technisch bedingt oder Folge mangelnder Erfahrung. Die Morbidität einer laparoskopischen Cholezystektomie kann durch folgende Massnahmen gesenkt werden: Stellen der richtigen Operationsindikation; Beachten der kritischen Operationsschritte; die Hemschwelle zur Konversion soll tief gehalten werden; Adäquates Training der Chirurgen.

Risikofaktoren für einen frühen OP-Zeitpunkt und chirurgische Komplikationen bei Morbus Crohn

Zusammenfassung Hintergrund Trotz der Weiterentwicklung der medikamentösen Therapie und eines mittlerweile signifikant späteren OP-Zeitpunkts wird bei einem Großteil der Patienten mit Morbus Crohn im Laufe der weiterhin kausal unheilbaren Erkrankung eine oder mehrere chirurgische Interventionen notwendig. Methodik Retrospektive Analyse 120 konsekutiver Patienten, die aufgrund eines Morbus Crohn an der Universitätsmedizin Rostock (UMR) operiert wurden. Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS. Ergebnisse Insgesamt wurden 284 Operationen an 120 Patienten erfasst, wovon 207 Eingriffe an der UMR durchgeführt wurden. Das mittlere Alter bei Erstoperation lag bei 38 Jahren (Range: 17 – 66), die Erstdiagnose des Morbus Crohn erfolgte im Alter von 30 Jahren (Range: 9 – 62). Jeder Patient wurde während seiner Erkrankung 2 – 3 × operiert (Range: 1 – 9). Je älter Patienten bei Erstdiagnose waren, desto kürzer war das Intervall bis zur Erstoperation. Die Anzahl der Operationen pro Patient wurde von Lokalisation und Verhalten der Erkrankung signifikant beeinflusst, wobei ein penetrierendes Verhalten mit einer höheren und ein Befall des terminalen Ileums (L1) mit einer niedrigeren OP-Frequenz assoziiert waren. Risikofaktoren für Komplikationen > Grad III nach Clavien-Dindo waren unter anderem ein höheres Alter bei Operation sowie bei Erstdiagnose, ein verminderter Albuminspiegel und ein erhöhtes CRP. Anastomoseninsuffizienzen waren ebenfalls mit den genannten Risikofaktoren sowie der präoperativen Einnahme von > 20 mg Prednisolonäquivalent pro Tag bzw. einer Gesamtdosis von > 280 mg über die letzten 14 Tage vor OP assoziiert. Anastomosenkonfiguration sowie ein mikroskopischer Befall der Resektionsränder hatten keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Entstehung einer Anastomoseninsuffizienz. Schlussfolgerung Eine Diagnosestellung nach dem 30. Lebensjahr war in dieser Analyse mit einem signifikant früheren OP-Zeitpunkt assoziiert. Patienten mit Befall des terminalen Ileums (L1) hatten eine signifikant geringere OP-Frequenz als Patienten mit Kolon- oder kombiniertem Morbus-Crohn-Befall. Alter, Albumin, CRP und eine Steroidmedikation > 20 mg pro Tag zeigten sich als Prädiktoren für perioperative Komplikationen.

Behandlung HPV-assoziierter analer Läsionen bei HIV-positiven Patienten – chirurgische Abtragung vs. topische Therapie mit Imiquimod

Zusammenfassung Hintergrund Regelmäßige proktologische Untersuchungen sind bei HIV+-Patienten aufgrund häufiger anorektaler Erkrankungen erforderlich. Insbesondere HPV-assoziierte Läsionen wie Condylomata acuminata (C. ac.) und anale Dysplasien (AIN) werden sowohl mit operativen Verfahren als auch mit topischer Therapie behandelt. Ziel der Arbeit Es sollte untersucht werden, ob sich chirurgische Abtragung und topische Therapie mit Imiquimod bez. Heilungsraten und Outcome bei HPV-assoziierten analen Läsionen unterscheiden und ob ein synergistischer Effekt vorliegt. Material und Methoden Es wurden bei 97 HIV+-Patienten alle proktologischen Untersuchungen und Therapiemaßnahmen über einen Zeitraum von 10 Jahren (11/2004 – 11/2015) retrospektiv untersucht. Insbesondere wurden Diagnose und Therapie von HPV-assoziierten analen Läsionen mit klinischem Outcome nach chirurgischer Abtragung und topischer Therapie mit Imiquimod analysiert. Ergebnisse Bei 53/97 (54%) HIV+-Patienten wurden HPV-assoziierte anale Läsionen festgestellt. Das mittlere Patientenalter betrug 41,0 ± 11,6 Jahre. Die HIV-Erkrankung war bei ca. der Hälfte der Patienten unter cART gut eingestellt (52 Patienten mit Viruslast < 40 Kopien [53,6%]). Im Verlauf wurden bei 7/53 Patienten mit C. ac. auch Low-Grade- und bei 18/53 Patienten High-Grade-AINs diagnostiziert. Eine vollständige Remission von C. ac. bzw. AIN nach einer Behandlung von 4 Wochen wurde als Erfolg gewertet. Die Erfolgsquote lag bei der Behandlung von C. ac. mit Imiquimod bei 5/25 (20,0%) vs. OP* 30/57 (52,6%, Mann-Whitney-U-Test p < 0,05) vs. OP+Imiquimod bei 7/15 (46,7%). Die Erfolgsquote lag bei der Behandlung von AIN mit Imiquimod bei 4/24 (16,7%) vs. OP* bei 47/83 (56,7%, Mann-Whitney-U-Test p < 0,05) vs. OP+Imiquimod bei 9/21 (42,8%). Es traten bei 7/92 Eingriffen chirurgische Komplikationen auf, davon 4 geringgradige und 2 signifikante Blutungen sowie eine Analvenenthrombose. Bei Imiquimod-Behandlung wurden lediglich einzelne Hautirritationen dokumentiert. Diskussion Eine operative Erstbehandlung von HPV-assoziierten analen Läsionen bei HIV+-Patienten ist einer topischen Therapie mit Imiquimod im Kurzzeitverlauf überlegen. Ein synergistischer Effekt konnte nicht festgestellt werden. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse unserer Studie empfehlen wir die operative Abtragung der HPV-assoziierten Läsionen bei HIV+-Patienten.

Chirurgische und metabolische Komplikationen nach bariatrischen Operationen – Ernährungsempfehlungen

ZusammenfassungDer Artikel gibt eine Übersicht chirurgischer und metabolischer Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie, deren Behandlung nur interdisziplinär erfolgen kann. Schwere chirurgische Komplikationen sind selten und die Mortalität sehr niedrig. Es liegen jedoch auch Fallberichte mit Mangelernährung durch Kurzdarmsyndrom und Indikation zur parenteralen Ernährung vor. Die chirurgische Induktion eines Gewichtsverlustes bedeutet eine veränderte Nahrungspassage und -absorption. Bereits präoperativ bestehende Ernährungsdefizite müssen einkalkuliert werden. Die Prävention einer Osteoporose oder Wernicke-Enzephalopathie erfordert frühzeitige postoperative Verlaufskontrollen mit Ernährungsberatung und lebenslanger Supplementierung mit Vitaminen und Spurenelementen.